【简洁版】男性基线调查问卷

欢迎您参加本研究！我们会通过电子问卷调查了解您的一些信息，感谢您的配合！

信息填写

姓名
手机号
身份证号

备孕（怀孕）等情况

1 夫妻是否两地分居

一直住在一起偶尔出差时分居经常因为各种原因分居大部分时间分居

2 您是否有性生活？

是否

3 您是否因不孕接受过治疗？

是否

4 到目前为止，您备孕时间是多少

请选择

4.1 超过5年备孕时间，填写备孕年限

基本信息

1 年龄

请选择

2. 民族

请选择

3. 受教育程度

请选择

4. 在本次采集精液样本前，禁欲天数为______天

请选择

5. 目前，您的婚姻状况：

未婚已婚丧偶离异/分居其他（如再婚等）

6. 是否已有自己的孩子？

否是，____个孩子

请根据您近3个月情况，回答下列问题：

吸烟

1. 您最近 3 个月是否吸烟？

吸烟以前吸烟，现在不吸烟从来都不吸烟跳转至被动吸烟情况

饮酒

1. 在过去的3个月，您经常饮酒吗?

每周都饮酒以前饮酒但现在已戒酒偶尔饮酒但少于每周一次从不

饮茶

1. 近3个月，您喝茶吗？(每周至少喝一次茶)

是否

用水情况

1 您家庭的日常用水来源(可多选)：

自来水自来水加上净化装置井水泉水湖泊河流水其他

2 您家庭的日常饮水来源(可多选)：

自来水自来水加上净化装置桶装水(纯净水或矿泉水)井水泉水湖泊河流水其他

3 您最近 3 个月,每天的饮水量（仅指经自来水来源的）为_____________ml（杯子体积×杯数）（供参考体积：瓶装矿泉水约 500ml，一次性杯子：150ml，易拉罐：350ml）

居住地

1. 现居地

城镇农村

电磁辐射

1. 居住地附近是否有电磁辐射设备(如变电站高压线等)?

是否

收入与工作情况

1. 您的家庭每月总收入是：所有家庭成员(独自成家)收入总和(包括工资、奖金、股票等)

≤3000 元3001-6000 元6001-10000 元10001-20000 元≥20000 元

2. 近3个月，您所从事的工作：_____________________(可参考以下内容) (单选)

农业/林业/牧业/渔业 (如农民、猎人、牧民、渔民等)生产/运输/设备操作人员(如司机、操作工、电焊工等)服务业人员(如厨师、服务员、理发员、售货员、洗衣工、网店店主等)办公室人员(如秘书、银行职员、办事员等)专业技术人员 (如医生、教师、律师、建筑师、编辑、运动员等)管理人员(如政府官员、厂长、经理、行政干部等)

疾病史

1 常见慢性病

无高血压高血脂精神类疾病心脏病

2 内分泌疾病史

无垂体功能减退症甲状腺疾病肾上腺皮质疾病骨质疏松糖尿病痛风

3 外科手术史

无输精管结扎术疝修复术腹股沟疝手术膀胱颈手术骨盆区外科手术睾丸活检

4 最近一年以来是否得过牙龈炎或者牙周炎

是否

5 泌尿生殖系统感染史

无腮腺炎(近一年)前列腺炎睾丸炎附睾炎精囊炎

6 睾丸损伤疾病史

无损伤扭转

7 您是否有生殖系统疾病史？

均无腮腺炎前列腺炎睾丸炎附睾炎精囊炎输精管炎精索静脉曲张其他

8 其他疾病史

无性病感染史精索静脉曲张治疗史睾丸下降不全史家族遗传病史其他1其他2其他3

9 您的直系亲属（包括父亲、母亲，祖父母等）是否曾经被医生诊断患有以下疾病?

均无高血压糖尿病高血脂冠心病甲状腺疾病肿瘤其他

10 您最近三个月是否服用过以下药物：

均无生精药物抗生素（阿莫西林、头孢、红霉素、七大霉素等）中药感冒药东维力口服液其他药物

11 您最近3个月是否服用任何保健品

均无复方氨基酸胶囊复合维生素（如爱乐维）维生素D补充剂（如钙尔奇）助孕宝/妥孕维生素E补充剂（如来益）叶酸其他

测量信息

1. 您刚才抽血是否空腹（定义为距离上一次用餐至少 8 小时）？

是否；如未空腹，则距离上一次用餐时间有________小时？

2. 身高：_______cm（保留1位小数）

3. 体重：_______kg（保留1位小数）

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