一般资料调查表

填表说明: 请将您的信息填写在横线上，或在符合您情况的选项上打“√”。
1. 性别
2. 年龄: _________周岁
3. 身高/体重: 身高 _______ m;体重 _______kg；BMI _________kg/m²
4. 居住地: 
5. 文化程度: 
6. 婚姻状况: 
7. 职业暴露史（工作环境中是否接触过粉尘、石棉、化学毒物、有害气体等）：
8.  医疗费用支付方式: 
9. 家庭人均月收入: 
10. 吸烟情况:
11. 诊断疾病名称:__________________
12. 属于ILD的 具体分类：
13. 确诊时间: ______年 ______月（总病程约______年）
14. 14.既往是否参与过肺康复训练:
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