C26021023-T0自我状态评估问卷

1. 姓名

2. RD

3.

根据目前的皮肤状态完成以下问题，照着镜子观察你的左脸，并打分

0分-无
1分-轻微
2分-中度
3分-重度
4分-严重

皮肤泛红程度

皮肤干燥程度

皮肤紧绷程度

皮肤整体不适程度

4.

根据目前的皮肤状态完成以下问题，照着镜子观察你的右脸，并打分

0分-无
1分-轻微
2分-中度
3分-重度
4分-严重

皮肤泛红程度

皮肤干燥程度

皮肤紧绷程度

皮肤整体不适程度

5. 你的左脸皮肤粗糙度

0分-皮肤不粗糙

0

1

2

3

4

4分-皮肤非常粗糙

6. 你的右脸皮肤粗糙度

0分-皮肤不粗糙

0

1

2

3

4

4分-皮肤非常粗糙

7. 你的左脸皮肤弹性程度

0分-皮肤非常有弹性

0

1

2

3

4

4分-皮肤缺乏弹性

8. 你的右脸皮肤弹性程度

0分-皮肤非常有弹性

0

1

2

3

4

4分-皮肤缺乏弹性

9. 你的左脸皮肤紧致度

0分-皮肤非常紧致

0

1

2

3

4

4分-皮肤非常松弛

10. 你的右脸皮肤紧致度

0分-皮肤非常紧致

0

1

2

3

4

4分-皮肤非常松弛

11. 你的左脸痘印程度

0分-没有痘印

0

1

2

3

4

4分-痘印非常明显

12. 你的右脸痘印程度

0分-没有痘印

0

1

2

3

4

4分-痘印非常明显

13. 你的左脸皮肤光泽度

0分-皮肤非常有光泽

0

1

2

3

4

4分-皮肤暗沉无光泽

14. 你的右脸皮肤光泽度

0分-皮肤非常有光泽

0

1

2

3

4

4分-皮肤暗沉无光泽

15. 你的左脸皮肤均匀度

0分-皮肤非常均匀

0

1

2

3

4

4分-皮肤不均匀

16. 你的右脸皮肤均匀度

0分-皮肤非常均匀

0

1

2

3

4

4分-皮肤不均匀

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