中国育龄期女性叶酸营养状态及补充行为模式调查问卷

欢迎参加本次全国多中心横断面研究。本问卷旨在了解18-49岁育龄女性的叶酸营养状态及补充行为模式。问卷内容包括人口学信息、健康状况、膳食习惯、叶酸补充情况等。请根据您的实际情况如实作答,所有信息将严格保密。预计填写时间为25-40分钟。
(您好,我们正在开展育龄期女性叶酸营养状态和补充行为调查。本调查不是给您安排用药,也不是临床诊断,主要了解问卷信息、体格指标和血液营养指标。

• 隐私提示:涉及月经、孕产、用药和心理健康的问题仅用于研究分析,您可以选择不回答敏感问题。您的姓名和联系方式会与研究编号分开保存。

• 补充剂核验提示:请尽量提供您正在服用或近 3 个月服用过的叶酸、复合维生素、孕妇奶粉、保健品或药品外包装、照片、处方或购买记录,以便准确记录剂量。

• 结果反馈提示:如果检测发现明显异常,我们会按您同意的方式反馈,并建议您到相关门诊进一步评估;研究人员不会直接替代医生给出诊断或处方。

• 随访提示:如果您未来一年有怀孕计划,我们希望每 3 个月联系一次,了解是否怀孕、补充剂是否变化以及早期产检情况。您可以随时退出随访。)

1. 是否同意参与本次问卷调查
2. 填表时间
3. 身份是

调查点与样本识别信息

4. 多流调中心代码-调查点代码-日期-顺序号:__________
5. 血清管条码号(与采血管一致
6. EDTA 全血管条码号(用于红细胞叶酸/血常规
7. 全血裂解/冻存管条码号
8. 调查地点(用于区域/城乡分层
9. 调查来源
10. 抽样框来源
11. 样本类别初判
12. 录入方式(纸质后录入需双人核对
13. 身份信息分离保存

筛查、知情同意与分组

14. 生理性别
15. 出生日期____年__月__日;年龄____岁
16. 在本地区连续居住的时间(月)
17. 是否同意进行体格测量
18. 是否同意静脉采血
19. 是否同意接收检测结果反馈(异常结果反馈)
20. 是否同意拍照记录补充剂/药品外包装(仅拍产品)
21. 是否同意未来随访
22. 目前是否怀孕
23. 目前是否处于哺乳期
24. 未来12个月您是否计划妊娠
25. 能否完成问卷和必要检查
26. 是否有严重血液系统疾病
27. 是否为恶性肿瘤活动期
28. 是否有严重肝肾功能不全
29. 是否有严重吸收障碍/短肠/炎症性肠病活动期
30. 近3个月是否输血、透析或大剂量维生素治疗
31. 近1个月是否急性感染、手术或严重炎症状态
32. 分组

人口学与社会经济资料

33. 出生日期
34. 年龄
35. 民族
36. 户籍类型
37. 现居住地类型
38. 是否为流动人口
39. 最高学历
40. 职业
41. 是否需要夜班/倒班
42. 如果需要夜班/倒班,每月大概多少次
43. 婚姻状态
44. 家庭年收入
45. 个人月收入
46. 医保类型
47. 共同居住的人数
48. 共同居住的儿童人数
49. 共同居住的老人人数
50. 过去12个月是否曾因经济原因减少食物种类或餐次
51. 您是否经常通过互联网获取健康/营养信息
52. 您是否可提供随访联系方式

体格测量与生命体征

由调查员现场测量。BMI、中心性肥胖和血压用于叶酸状态影响因素和代谢风险分析。

53. 身高(cm)
54. 体重(kg)
55. BMI=体重(千克)÷身高的平方(米)
56. 腰围(cm)
57. 臀围(cm)
58. 腰臀比
59. 体脂率
60. 第一次血压
61. 第二次血压
62. 您的脉搏(次/分)
63. 若妊娠,孕前体重及当前体重(孕前____kg;当前____kg
64. 体格检查时间:___年__月__日 ____:____
65. 测量员编号
66. 测量异常情况说明

月经、婚育与孕产史

全部对象填写,未婚或未孕者按跳题填写。敏感条目可由研究对象自填。

67. 初潮年龄
68. 过去12个月月经是否规律
69. 月经周期平均天数
70. 经期持续平均天数
71. 对经量的主观评价
72. 末次月经日期
73. 是否有性生活史
74. 目前的避孕方式
75. 近3个月是否使用口服避孕药
76. 孕次
77. 产次
78. 活产次数
79. 自然流产次数
80. 人工流产次数
81. 是否有早产史
82. 是否有低出生体重儿史
83. 是否有既往出生缺陷妊娠/分娩史
84. 是否有既往神经管缺陷妊娠史
85. 是否曾诊断不孕/不育
86. 是否接受过辅助生殖
87. 是否诊断多囊卵巢综合征
88. 是否有孕产相关甲状腺问题
89. 一级亲属是否有出生缺陷/遗传病史

妊娠与哺乳亚组

仅妊娠或哺乳对象填写。该亚组不与非妊娠主分析人群简单合并。

90. 您当前妊娠的确认方式
91. 当前孕周
92. 您当前妊娠的胎数
93. 本次妊娠是否计划内
94. 本次妊娠前是否补充叶酸
95. 如果本次妊娠前补充叶酸,孕前开始补充的月数
96. 已进行的产检次数
97. 首次产检的孕周
98. 产检是否查过叶酸相关指标
99. 如果产检查过叶酸相关指标,具体是哪些
100. 是否有妊娠期高血压/子痫前期
101. 是否有妊娠期糖尿病
102. 是否有妊娠期贫血
103. 如果有妊娠期贫血,血红蛋白最低值(g/L)
104. 是否有孕吐/妊娠剧吐
105. 是否有胎儿筛查异常
106. 如果有胎儿筛查异常,请说明类型
107. 孕期当前叶酸/复合维生素使用情况
108. 医生是否建议使用高剂量叶酸
109. 如果医生建议使用高剂量叶酸,剂量是多少(mg/d)
110. 如果医生建议使用高剂量叶酸,原因是什么
111. 妊娠后饮食是否有明显改变
112. 如果妊娠后饮食有其他明显改变,请说明
113. 是否产后12个月内
114. 如果产后12个月内,分娩日期
115. 当前的哺乳状态
116. 产后时间(月)
117. 产后月经是否恢复
118. 如果产后月经已恢复,恢复日期
119. 产后是否继续补充叶酸/复合维生素
120. 是否有产后/哺乳期贫血
121. 哺乳期是否有饮食限制
122. 如果哺乳期有其他饮食限制,请说明

备孕与孕前保健

全部对象填写简版;未来 12 个月有妊娠计划或正在备孕者请必须填写。

123. 未来12个月的妊娠计划
124. 如果有明确妊娠计划,计划开始尝试怀孕的时间
125. 如果正在备孕,已尝试怀孕的时间(月)
126. 是否做过孕前检查
127. 如果做过孕前检查,检查时间
128. 孕前检查项目有哪些
129. 是否接受过叶酸补充指导
130. 如果接受过叶酸补充指导,指导来源有哪些
131. 被建议的叶酸补充剂量
132. 被建议的叶酸开始补充时间
133. 配偶/伴侣是否了解叶酸补充
134. 是否存在叶酸补充高危因素
135. 是否在生殖/不孕门诊就诊
136. 如果在生殖/不孕门诊就诊,原因是什么
137. 是否愿意进入备孕随访
138. 首选的随访方式
139. 未补充或不规范补充叶酸的原因

膳食行为总览

膳食调查参考时期:过去 1 个月通常摄入情况
140. 三餐规律性
141. 早餐频率
142. 外食/外卖频率
143. 蔬菜常用的烹调方式
144. 是否素食/限制饮食
145. 是否知道并摄入强化食品

叶酸相关半定量 FFQ

146. 过去1个月各类食物的摄入频率
  • 从不/几乎不吃
  • <1次/月
  • 1–3次/月
  • 1–2次/周
  • 3–6次/周
  • 每天1次
  • 每天≥2次
深绿色叶菜(菠菜、油菜、小白菜等)
其他蔬菜(白菜、萝卜、黄瓜等)
豆类及豆制品(黄豆、黑豆、豆腐等)
动物肝脏(猪肝、鸡肝、鸭肝等)
红肉(猪肉、牛羊肉等)
禽肉(鸡鸭鹅等)
鱼虾贝类
蛋类
奶类及奶制品
全谷物/杂粮(燕麦、糙米、玉米等)
精制主食(白米饭、白面馒头等)
柑橘类水果(橙、柚、橘等)
其他水果
坚果和种子
菌菇、海带、紫菜等
发酵食品(酸奶、泡菜、纳豆等)
强化谷物/早餐麦片/营养棒
孕妇奶粉或营养粉
含糖饮料/奶茶
浓茶/咖啡

叶酸及营养补充剂暴露总表

全部对象填写。产品剂量必须尽量核验,避免只记录“是否服用叶酸”。

147. 过去3个月是否服用任何叶酸或营养补充剂
148. 是否核验产品实物/照片/处方
149. 是否服用单方叶酸片
150. 是否服用复合维生素/复合矿物质
151. 是否服用孕产妇复合维生素
152. 是否饮用孕妇奶粉/营养粉
153. 如果饮用孕妇奶粉/营养粉,品牌是什么
154. 如果饮用孕妇奶粉/营养粉,每日多少份
155. 是否经常摄入标示强化叶酸食品
156. 如果经常摄入标示强化叶酸食品,产品是什么
157. 如果经常摄入标示强化叶酸食品,频率是多少
158. 是否单独补充维生素B12
159. 如果单独补充维生素B12,剂量是多少
160. 如果单独补充维生素B12,频率是多少
161. 是否补铁
162. 如果补铁,剂量是多少
163. 如果补铁,频率是多少
164. 还服用过哪些其他补充剂
165. 补充剂是否由医生/专业人员建议
166. 未补充叶酸的原因
167. 过去1个月漏服补充剂的情况
168. 服用补充剂后是否有不适
疾病史、家族史与遗传风险

全部对象填写。疾病信息用于解释叶酸、B12、HCY 和血常规结果,不作为临床诊断。

169. 您既往是否诊断贫血
170. 如果既往诊断贫血,类型是什么
171. 如果是其他类型贫血,请说明
172. 您既往是否诊断维生素B12缺乏
173. 您既往是否诊断叶酸缺乏
174. 您既往是否同型半胱氨酸升高
175. 如果既往同型半胱氨酸升高,最高值是多少(μmol/L)
176. 您是否有胃肠道疾病
177. 如果有其他胃肠道疾病,请说明
178. 您是否有肝脏疾病
179. 如果有其他肝脏疾病,请说明
180. 您是否有肾脏疾病
181. 如果有其他肾脏疾病,请说明
182. 您是否有糖尿病/糖代谢异常
183. 您是否有高血压
184. 您是否有甲状腺疾病
185. 您是否有癫痫或惊厥病史
186. 如果有癫痫或惊厥病史,是否用抗癫痫药
187. 如果用抗癫痫药,药物名称是什么
188. 您是否有自身免疫病
189. 如果有其他自身免疫病,请说明
190. 您是否曾被诊断肥胖/脂肪肝/代谢综合征
191. 如果曾被诊断肥胖/脂肪肝/代谢综合征,请说明具体疾病
192. 您是否有减重手术/胃肠切除史
193. 如果有减重手术/胃肠切除史,类型是什么
194. 如果有减重手术/胃肠切除史,手术时间
195. 您是否有其他影响吸收或营养状态疾病
196. 如果有其他影响吸收或营养状态疾病,请说明
197. 您是否做过叶酸代谢相关基因检测
198. 如果做过叶酸代谢相关基因检测,结果是什么
199. 您是否知道MTHFR C677T/A1298C结果
200. 您的一级/二级亲属是否有神经管缺陷史
201. 如果一级/二级亲属有神经管缺陷史,亲属关系是什么
202. 如果一级/二级亲属有神经管缺陷史,缺陷类型是什么
203. 您的家族是否有其他出生缺陷/遗传病
204. 如果家族有其他出生缺陷/遗传病,疾病是什么
205. 如果家族有其他出生缺陷/遗传病,亲属关系是什么
206. 您的家族是否有贫血/地中海贫血史
207. 近6个月非妊娠状态您是否体重下降
208. 如果近6个月非妊娠状态体重下降,下降了多少kg
209. 如果近6个月非妊娠状态体重下降,原因是什么

用药史

全部对象填写。重点记录近 1 周、1 月、3 月内可能影响叶酸、维生素 B12 或同型半胱氨酸代谢的药物。

210. 近1周您是否使用任何药物
211. 近1个月您是否使用任何药物
212. 近3个月您是否长期用药(连续或累计≥2周)
213. 您是否使用甲氨蝶呤
214. 如果使用甲氨蝶呤,剂量是多少
215. 您是否使用抗癫痫药
216. 如果使用其他抗癫痫药,请说明药物名称
217. 如果使用抗癫痫药,剂量是多少
218. 您是否使用二甲双胍
219. 如果使用二甲双胍,剂量是多少
220. 如果使用二甲双胍,时长是多少
221. 您是否使用柳氮磺吡啶
222. 您是否使用甲氧苄啶/复方新诺明
223. 您是否使用考来烯胺/胆汁酸结合剂
224. 您是否使用质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂
225. 如果使用质子泵抑制剂/H2受体拮抗剂,时长是多少
226. 您是否使用口服避孕药/激素类药物
227. 您是否使用抗生素
228. 如果使用抗生素,药物名称是什么
229. 如果使用抗生素,近多少天使用的
230. 您是否使用糖皮质激素/免疫抑制剂
231. 如果使用糖皮质激素/免疫抑制剂,药物名称是什么
232. 您是否使用抗抑郁/抗焦虑/睡眠药
233. 如果使用抗抑郁/抗焦虑/睡眠药,药物名称是什么
234. 您是否使用中药/中成药
235. 如果使用中药/中成药,药物名称是什么
236. 如果使用中药/中成药,目的是什么
237. 您的药品/处方是否拍照核验
238. 如果药品/处方拍照核验,编号是什么
生活方式与环境暴露

全部对象填写。用于调整吸烟饮酒、膳食行为、体力活动、睡眠和环境暴露相关混杂因素。

239. 您的本人吸烟状态
240. 如果每日吸烟,每日多少支
241. 如果吸烟,烟龄多少年
242. 您的二手烟暴露情况
243. 您的饮酒频率
244. 过去1个月您是否一次饮酒较多
245. 如果过去1个月一次饮酒较多,次数是多少
246. 您的工作/家务体力活动强度
247. 您的运动频率
248. 如果运动,每次多少分钟
249. 您的每日久坐时间(小时/天)
250. 您的平均睡眠时长(小时/晚)
251. 您的睡眠质量
252. 您的夜班/熬夜情况
253. 您的近期压力主观评分(0—10分,0无压力,10极大压力)
254. 您的职业暴露情况
255. 如果有其他职业暴露,请说明
256. 您的农药接触情况
257. 如果接触农药,是否有防护
258. 您的主要烹饪燃料
259. 您的厨房油烟暴露程度
260. 您是否有抽油烟机
261. 您的平均日晒时间(分钟/天)

叶酸知识、风险认知与医疗服务利用

全部对象填写。可形成叶酸知识评分、风险认知评分和医疗服务利用指标。

262. 您是否听说过叶酸
263. 您认为叶酸的主要作用有哪些
264. 您认为神经管缺陷多发生在妊娠哪个阶段
265. 您认为普通备孕女性推荐剂量是多少
266. 您认为叶酸应从何时开始补充
267. 您是否认为所有女性都应长期高剂量叶酸
268. 您是否知道叶酸与维生素B12相关
269. 您是否知道血清叶酸/红细胞叶酸/HCY检查
270. 您的叶酸信息来源有哪些
271. 您最信任的叶酸信息来源
272. 您是否接受过孕前优生/婚前检查服务
273. 如果接受过孕前优生/婚前检查服务,检查时间
274. 您是否领取过免费叶酸
275. 如果领取过免费叶酸,地点是什么
276. 如果领取过免费叶酸,领取时间
277. 您是否规律产检
278. 如果未规律产检,原因是什么
279. 您是否愿意接受叶酸/B12/HCY检测
280. 如果不愿意接受叶酸/B12/HCY检测,原因是什么
281. 您希望获得哪些健康教育
282. 您的补充剂决策方式

心理健康探索模块

全部心理健康与叶酸状态的关系可作为探索性分析。若当地伦理或现场时长有限,可不纳入核心问卷。

283. 过去 2 周,做事时提不起兴趣或没有乐趣 的频率
284. 过去 2 周,感到心情低落、沮丧或绝望 的频率
285. 过去 2 周,入睡困难、睡不安或睡眠过多 的频率
286. 过去 2 周,感觉疲倦或没有精力 的频率
287. 过去 2 周,食欲不振或吃太多 的频率
288. 过去 2 周,觉得自己很糟,或觉得自己失败、让自己或家人失望 的频率
289. 过去 2 周,注意力难以集中 的频率
290. 过去 2 周,动作或说话速度变慢,或坐立不安 的频率
291. 过去 2 周,出现伤害自己或不如死了的想法 的频率
292. 若存在上述问题,对工作、学习、家务或人际影响
293. 过去 2 周,感到紧张、焦虑或急切 的频率
294. 过去 2 周,不能停止或控制担忧 的频率
295. 过去 2 周,对各种事情担忧过多 的频率
296. 过去 2 周,很难放松下来 的频率
297. 过去 2 周,因不安而难以静坐 的频率
298. 过去 2 周,容易烦恼或急躁 的频率
299. 过去 2 周,感到似乎将有可怕事情发生而害怕 的频率
300. 目前是否接受心理/精神科治疗或用药
301. 过去 6 个月重大生活事件
采血与样本处理 CRF

由采血和样本处理人员填写。采血条件、末次补充剂服用时间和样本质量直接影响结果解释。

302. 采血日期/时间(____年__月__日 ____:____
303. 是否空腹
304. 末次进食时间(___年__月__日 ____:____
305. 末次服用叶酸/复合维生素时间
306. 采血前 24 小时饮酒
307. 采血时妊娠/哺乳状态
308. 采血管类型和数量
309. 采血不良反应
310. 样本质量
311. 采血至离心时间(min
312. 离心条件____ g,____分钟,____℃
313. 冻存温度
314. 冷链运输温度记录
其他补充信息

实验室检测结果 CRF

实验室填写或自动导入。红细胞叶酸需记录平台、红细胞比容校正、批次号和质控状态。

315. 血清叶酸____ ng/mL 或 ____ nmol/L
316. 红细胞叶酸___ ng/mL 或 ____ nmol/L
317. 维生素 B12___ pg/mL 或 ____ pmol/L
318. 同型半胱氨酸 HCY____ pg/mL 或 ____ pmol/L
319. 白细胞 WBC____ ×10^9/L
320. 红细胞 RBC___ ×10^12/L
321. 血红蛋白 Hb____ g/L
322. 平均红细胞体积 MCV___ fL
323. MCH____ fL
324. MCHC____ g/L
325. 血小板 PLT____ ×10^9/L
326. 血清肌酐___ μmol/L
327. eGFR____ mL/min/1.73m²
328. ALT____ U/L
329. AST___ U/L
330. 白蛋白___ g/L
331. 铁蛋白____ μg/L
332. CRP____ mg/L
333. 空腹血糖/HbA1c(血糖____ mmol/L;HbA1c____ %
334. 血脂(TC____ TG____ HDL-C____ LDL-C____
335. MTHFR C677T
336. MTHFR A1298C
337. 检测平台/方法
338. 检测批号
339. 实验室质控标记

检测结果反馈与转诊记录

本研究不进行药物干预。反馈应区分非备孕、备孕、妊娠、高危和异常检测人群,避免将研究检测直接等同临床诊断。

340. 检测结果是否完整
341. 是否需要反馈
342. 严重贫血标记
343. 叶酸极低/缺乏标记
344. 疑似 B12 缺乏标记
345. HCY 明显升高标记
346. 肝肾功能异常
347. 反馈日期____年__月__日
348. 反馈方式
349. 接收者
350. 建议类别
351. 转诊紧急程度(按 SOP
352. 受试者是否确认收到

备孕女性随访子队列基线登记

该随访为探索性研究,用于记录基线叶酸状态、补充剂变化与妊娠发生及早期结局。

353. 是否进入随访子队列
354. 随访起始日期____年__月__日
355. 本人联系方式电话____;微信____
356. 备用联系人关系____;电话____
357. 方便联系时间
358. 计划随访频率
359. 是否同意核验产检/妊娠结局资料

随访记录表(每 3 个月重复)

每次随访均记录妊娠状态、补充剂变化、产检信息和妊娠结局。

360. 随访次数
361. 随访日期 ____年__月__日
362. 若妊娠,确认日期/孕周 确认日期____;当前孕周____周
363. 当前主要补充产品 产品名____;剂量____;频率____
364. 是否新增孕前/产检检查 □否 □是,项目____,结果____
365. 若妊娠结束,结局
366. 妊娠结束孕周 ____周 + ____天
367. 如已分娩,新生儿情况 出生日期____;性别____;体重____g;是否出生缺陷:□否 □是____
368. 随访期间严重疾病/住院
369. 失访/退出原因
370. 下次随访时间 ____年__月__日

调查员质控核查

调查结束前完成。用于减少缺失、逻辑矛盾、剂量误分和样本条码错误。

371. 核心模块是否完整
372. 研究编号与条码是否一致
373. 妊娠/哺乳/备孕分组是否一致 □一致 □矛盾,说明____ S/C/D/E 核对
374. 是否发生现场不良事件 □否 □是,已记录____
375. 现场复核员 姓名/编号____;日期____
376. 问卷最终状态
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