2403暑期线上家访问卷调查

各位家长、同学：
大家好！暑期已至，为全面掌握学生假期生活动态，落实防溺水及各项假期安全教育工作，做好家校协同监护，特开展本次线上家访问卷调查。请家长陪同学生共同如实填写，所有信息仅用于班级安全管理，严格保密。请于7月15日前完成填写，感谢大家的配合！
1. 学生姓名：
2. 性别：
一、学生及家庭基础信息
3. 1. 学生姓名：___________
4. 2. 所在班级：________
5. 3. 学生本人联系电话：___________
6. 4. 第一监护人（父亲/母亲/其他监护人）姓名：___________ 联系电话：___________
7. 5. 备用监护人联系电话（选填）：___________
8. 6. 暑期实际居住详细地址（精确到街道/社区/村组，用于应急联络）：____________________________________
9. 7. 暑期共同居住人员（可多选）
10. 8. 家庭是否有需学校关注的特殊情况（可多选，选填）
二、学生暑期安排情况
11. 1. 暑期主要安排（可多选）
12. 2. 若参与暑期工/社会实践，是否确认场所正规、安全保障到位
13. 3. 暑期是否有出市/出省出行计划
14. 4. 日常主要活动范围
三、防溺水及假期安全专项排查
15. 1. 您是否已向孩子强调防溺水“六不准”要求
16. 2. 学生居住周边是否存在河流、池塘、水库、沟渠、废弃水坑等危险水域
17. 3. 暑期学生是否会独自/结伴到水边玩耍、钓鱼、游泳、戏水
18. 4. 暑期已对孩子开展的安全教育（可多选）
19. 5. 学生每日使用手机/网络时长
20. 6. 监护人是否知晓孩子日常出行去向与同行人员
四、家校共育反馈
21. 1. 暑期您对孩子最担心的安全问题（可多选）
22. 2. 是否需要班主任暑期进行一对一重点沟通/帮扶
23. 3. 对班级暑期安全教育及家校工作的意见、建议：___________
24. 4. 其他需向班主任说明的情况：___________再次感谢各位家长的支持与配合！暑期期间如遇任何问题，可随时与我联系。祝愿同学们度过一个安全、充实、愉快的暑假！
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