0～36月龄宝宝睡眠调查问卷[复制]

一、基础信息
1. 宝宝姓名：________ 性别：______
2. 月龄/出生日期：______________
就诊卡号/电话号码：________________
3. 喂养方式：
4. 主要照护人：
二、评估昼夜节律、入睡习惯、夜醒情况、肠胃不适、感官敏感度等睡眠相关问题
5. 是否昼夜颠倒？
6. 白天睡眠特点：
7. 宝宝入睡方式：
8. 放下即哭闹（依赖重）？
9. 入睡困难（超过15分钟）？
10. 每晚夜醒次数：
11.  夜间哭闹情况：
12. 夜奶次数：
13. 是否必须奶睡才能接觉？
14. 近期是否频繁胀气、蹬腿、蜷缩哭闹？
15. 腹部偏软、无不适却依然夜闹？
16. 宝宝是否：推车/外出/走动睡得更好，平躺烦躁？
17. 睡前是否容易兴奋、难安静？
18. 家长主要困扰（单选最严重一项）
19. 孩子的睡眠问题是否对您的生活及情绪造成了影响？
20. 家长需求
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