老年人能力评估表（GB/T42195-2022国标完整版）

本评估依据国家标准GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》填写，评估人员据实打分，用于院内分级护理存档。请逐项如实评估，确保评分准确。
第一部分：评估基本信息
1. A.1 评估信息表
评估编号：
评估基准日：
评估员姓名：
2. A.1.3 评估原因
第二部分：评估对象基本信息
3. A.2 评估对象基本信息表
姓名：
性别：
出生日期：
身高(cm)：
体重(kg)：
4. A.2.6 民族
5. A.2.7 宗教信仰
6. A.2.8 公民身份号码
7. A.2.9 文化程度
8. A.2.10 居住情况（多选）
9. A.2.11 婚姻状况
10. A.2.12 医疗费用支付方式（多选）
11. A.2.13 经济来源（多选）
12. A.2.14.1 跌倒
13. A.2.14.2 走失
14. A.2.14.3 噎食
15. A.2.14.4 自杀/自伤
16. A.2.14.5 其他意外事件
第三部分：信息提供者及联系人信息
17. A.3 信息提供者及联系人信息表
信息提供者的姓名：
联系人姓名：
联系人电话：
18. A.3.2 信息提供者与老年人的关系
第四部分：疾病诊断和用药情况
19. A.4.1 疾病诊断（可多选）
20. 其他疾病诊断（请补充具体疾病名称）
21. A.4.3 用药情况（请填写当前长期服用药物情况，包括药物名称、用法、用量、用药频率）
第五部分：健康相关问题
22. A.5.1 压力性损伤
23. A.5.2 关节活动度
24. A.5.3 伤口情况（可多选）
25. A.5.4 特殊护理情况（可多选）
26. A.5.5 疼痛感
27. A.5.6 牙齿情况（可多选）
28. A.5.7 义齿佩戴情况（可多选）
29. A.5.8 吞咽困难的情形和症状（可多选）
30. A.5.9 营养不良：体质指数（BMI）
31. A.5.10 清理呼吸道无效
32. A.5.11 昏迷
33. A.5.12 其他健康相关问题（请补充说明）
第六部分：自理能力评估（B.1）\n计分范围：0～32分\n评分规则：每题0～4分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需少量协助/以自身为主，3分=需大量协助/自身能配合，4分=完全依赖），共8题，总分0～32分
34. B.1.1 进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下
35. B.1.2 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、剃刮胡子等
36. B.1.3 洗澡：擦洗和擦干身体
37. B.1.4 穿/脱上衣：指穿/脱上身衣服、解扣、拉拉链等
38. B.1.5 穿/脱裤子：指穿/脱裤子、鞋袜等
39. B.1.6 小便控制：控制和解出尿液的能力
40. B.1.7 大便控制：控制和排出粪便的能力
41. B.1.8 如厕：使用厕所完成大小便，并清洁身体（注：评估中需解开裤子，完成后需清洁身体、穿上裤子）
第七部分：基础运动能力评估（B.2）\n计分范围：0～14分\n评分规则：B.2.1～B.2.3每题0～4分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需少量协助/以自身为主，3分=需大量协助/自身能配合，4分=完全依赖/不能完成），B.2.4上下楼梯0～3分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需协助以自身为主，3分=大量协助/完全依赖），共4题，总分0～14分
42. B.2.1 床上体位转移：卧床翻身及坐起
43. B.2.2 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程
44. B.2.3 平地行走：双脚交互移动在地面上行动（包括他人辅助和使用辅助器具的步行）
45. B.2.4 上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶的上下移动
第八部分：精神状态评估（B.3）\n计分范围：0～22分\n评分规则：B.3.1～B.3.6每题0～4分（0分=正常/清楚，1分=轻度下降，2分=中度下降，3分=重度下降，4分=完全丧失），B.3.7攻击行为0～1分（0分=未出现，1分=近一个月内出现），B.3.8抑郁症状0～1分（0分=未出现，1分=近一个月内出现），B.3.9意识水平0～2分（0分=神志清醒，1分=嗜睡，2分=昏睡/昏迷），共9题，总分0～22分
46. B.3.1 时间定向：知道并确认时间的能力
47. B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力
48. B.3.3 人物定向：知道并确认人物的能力
49. B.3.4 记忆：短期、近期和远期记忆力
50. B.3.5 理解能力：理解语言信息和语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）
51. B.3.6 表达能力：表达信息的能力，包括口头的和非口头的
52. B.3.7 攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/咬/摔东西）和言语攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）——注：长期的行为状态
53. B.3.8 抑郁症状：存在情绪低落、兴趣减退、精力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为——注：长期的情绪状态
54. B.3.9 意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出反应的程度（注：处于昏迷状态者，按评定为重度失能）
第九部分：感知觉与社会参与评估（B.4）\n计分范围：0～19分\n评分规则：B.4.1视力0～2分（0分=正常，1分=视力有限，2分=仅能感光或完全失明），B.4.2听力0～2分（0分=正常，1分=轻度困难，2分=严重困难/完全失聪），B.4.3～B.4.5每题0～4分（0分=完全独立，1分=需监护提醒，2分=需少量协助，3分=需大量协助，4分=完全依赖），共5题，总分0～19分
55. B.4.1 视力：感受存在的光和感受物体的大小、形状的能力（在个体的最好矫正视力下进行评估）
56. B.4.2 听力：能辨别声音的方位、音调、音量和音质的能力（可借助平时使用助听设备等）
57. B.4.3 执行日常事务：计划、安排并完成日常事务（包括但不限于洗衣服、小额领物、服药管理等）
58. B.4.4 使用交通工具外出
59. B.4.5 社会交往能力
第十部分：评估结果\n总得分计算公式：老年人能力总得分 = 自理能力得分（B.1） + 基础运动能力得分（B.2） + 精神状态得分（B.3） + 感知觉与社会参与得分（B.4）
60. B.5 各维度得分汇总
自理能力得分（B.1）（自动计算）：
基础运动能力得分（B.2）（自动计算）：
精神状态得分（B.3）（自动计算）：
感知觉与社会参与得分（B.4）（自动计算）：
老年人能力总得分（自动计算）：
61. C.3 老年人能力初步等级
62. C.4 能力等级变更依据（可多选）
能力等级变更规则说明\n综合C.3「老年人能力初步等级」和以下变更依据的结果，判定老年人能力最终等级：\n1. 确诊为痴呆(F00-F03)或精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04-F99)，在原有能力等级上提高一个等级；\n2. 近30天内发生过1次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等），在原有能力等级上提高一个等级；\n3. 处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。
63. C.4.1 是否确诊为痴呆(F00-F03)或精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04-F99)？
64. C.4.2 近30天内是否发生过1次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等）？
65. C.4.3 是否处于昏迷状态？
66. 评估签署信息
评估地点：
评估人签名：
评估日期：
信息提供者签名：
日期：
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