第三次访视（筛选）V3

1. 请输入访视日期：
2. 您的姓名：
3. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
4. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
5. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
6. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
7. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
8. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
  • 0分=无
  • 1分=1-9%
  • 2分=10-29%
  • 3分=30-49%
  • 4分=50-69%
  • 5分=70-89%
  • 6分=90-100%
头部(h)
上肢(u)
躯干(t)
下肢(I)
9. 皮损面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Ind ex，EASI）
头部：1个掌面面积约为头部面积的11.1%
上肢：1个掌面面积约为上肢面积的5.6%
躯干：1个掌面面积约为躯干面积的3.7%
下肢：1个掌面面积约为下肢面积的2.2%
10. 中医主要临床证候评分指标
  • 无
  • 偶尔，不影响工作学习生活
  • 阵发性，时轻时重，影响睡眠工作学习生活
  • 剧烈，严重影响睡眠工作学习生活
瘙痒程度
心烦
口渴
尿黄
大便干
夜寐不安
脉细数
苔薄黄
蒿秦化斑防晒霜外用感官评价
11. 使用本防晒让您的皮损部分更加水润？
12. 使用本防晒让您的皮损部分更加油润？
13. 使用本防晒吸收效果？
14. 使用本防晒感觉皮肤光滑？
15.
使用本防晒让您的皮肤感到？
16.
使用本防晒后您的皮肤透气性程度？
17.
使用本防晒可让您的皮肤长久湿润/滋润？
18. 皮肤生理功能检测
表皮水分含量
经皮水分流失率
黑色素
血红素
酸碱度
皮肤油脂含量
19. VISIA皮肤测试
红色区：
棕色区：
UV浅层斑：
UV深层斑：
卟啉：
毛孔：
平滑度：
皱纹：
20. 皮肤瘙痒程度评分（VAS）
21. 皮肤病生活质量指数（DLQI）
  • 极严重
  • 严重
  • 轻微
  • 没有
一、您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉？
二、您是否因为皮肤问题而产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”？
三、您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务？
四、您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子？
五、您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动或娱乐？
六、您是否因为皮肤问题而影响您做运动？
七、您的皮肤问题是否影响您工作或读书？（如果“有”：您的皮肤问题在您工作或读书方面造成的问题有多大？）
八、您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系？
九、您是否因为皮肤问题影响睡眠?
十、您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便？
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