“简糖”基层健康需求调研
基层膳食管理与健康服务需求调研
第一部分：基本信息
1. 您的性别是？
A.男
B.女
2. 您的年龄是？
A.18-40岁
B.41-50岁
C.51-60岁
D.61-70岁
E.70岁以上
3. 您是否确诊糖尿病/年限是？
A. 否
B.1年以内
C.1-3年
D.3-5年
E.5年以上
4. 您目前居住情况是？
A.与配偶/子女同住
B.独居
C.与配偶同住（子女在外地）
D.其他
5. 您目前在饮食管理方面，最大的困难是什么？（可多选，）
A.不知道什么食物该吃、什么不该吃
B.知道该吃什么，但不知道具体吃多少量
C.每顿饭都要自己判断，太麻烦
D.家人做的饭，自己控制不了
E.经常感到饥饿，控制不住想吃
F.外出吃饭/聚餐时完全不知道怎么选
G.医生说的太笼统（“少吃多动”），不知道怎么执行
H.其他：
6. 您通常通过什么方式获取饮食管理的知识？（可多选）
A.医生/村医口头告知
B手机短视频
C.微信公众号/朋友圈文章
D.病友交流
E.子女告知
F.电视/广播
G.几乎没有获取渠道
H.其他：
7. 您是否会记录自己的饮食情况？
A.从不记录
B.偶尔记录（每周1-2次）
C.经常记录（每周3-5次）
D.每天记录
8. 如果您曾经尝试记录饮食但后来放弃了，主要原因是什么？（可多选）
A.太麻烦，记着记着就忘了
B.记了也不知道有什么用，看不到效果
C.没有人看我的记录，感觉白记
D.不会用手机记录
E.每天都吃差不多，觉得没必要记
F.一直在坚持记录（未放弃）
G.从未尝试过记录
9. 您目前餐后是否有以下不适感受？（可多选）
A.饭后犯困、想睡觉
B.饭后心慌、心悸
C.饭后很快又饿了
D.饭后腹胀不适
E.饭后口干
F.以上都没有
第三部分：对膳食辅助产品的接受度与偏好
10. 如果有一款从黑茶中提取的天然膳食食品添加剂，饭前服用可以帮助管理餐后血糖，您最关心的是什么？（可多选，）
A.安全性——是不是天然来源、有没有副作用
B.有效性——能不能真正感受到身体的变化
C.价格——每天花多少钱、能不能长期负担
D.方便性——服用方式简不简单、要不要冲泡
E.口感——好不好吃
F.有没有人指导——怎么用、用多久
G.其他：
11. 您能接受的此类产品的每日花费最高是？
A.3元以下/日
B.3-5元/日
C.5-8元/日
D.8-12元/日
E.12元以上/日
12. 您最偏好的产品形态是？
A.粉剂（饭前冲泡饮用）
B.独立小条包装（直接口服或加水）
C.片剂/咀嚼片
D.口服液
E.都可以，无所谓
13. 以下哪些因素会让您更愿意长期坚持使用此类产品？（可多选，）
A.身体确实感受到了变化（如饭后不犯困、不心慌）
B.价格便宜，能长期负担
C.服用方便，不改变吃饭习惯
D.手机上有人提醒、有记录、能看到坚持的效果
E.村医/社区医生推荐和跟进
F.家人能通过手机看到我的情况并督促
G.其他：
第四部分：对手机健康管理工具的需求
14. 您目前使用智能手机的熟练程度是？
A.不会用智能手机
B.只会接打电话
C.会使用微信/看短视频
D.能熟练使用各种App
15. 如果有一个小程序可以帮您管理饮食和提醒服药，您最希望它具备什么功能？（可多选，）
A.拍个照就能知道这顿饭该怎么吃
B.到时间自动提醒我饭前服用产品
C.记录每天的身体感受（精神好不好、有没有心慌）
D.每周/每月告诉我坚持的情况，让我看到进步
E.用方言短视频教我怎么吃、怎么运动
F.让我的子女能远程看到我的情况
G.有问题可以随时问，有人回复
H.其他：
16. 您对手机小程序最大的顾虑是什么？（可多选）
A.不会操作，怕太复杂
B.字太小，看不清楚
C.担心流量费钱
D.记不住要打开
E.觉得没什么用
F.以上都没有顾虑
G.其他：
第五部分：对基层慢病管理服务的期望
17. 您目前一年能与村医/社区医生见面交流几次（不包括开药）？
A.几乎见不到
B.每年1-2次
C.每季度1次
D.每月1次
E.更频繁
18. 您最希望村医/社区医生在糖尿病管理方面提供什么帮助？（可多选，）
A.定期上门或电话随访
B.告诉我具体怎么吃、怎么运动
C.推荐安全有效的膳食辅助产品
D.在我血糖异常时能及时发现并通知我
E.教会我使用手机管理工具
F.其他：
19. 如果社区卫生服务中心为您提供一套“膳食辅助产品+手机管理小程序+村医定期随访”的整体服务，您的态度是？
A.非常愿意尝试
B.愿意尝试，但要看价格
C.不太感兴趣
D.完全不感兴趣
20. 您对糖尿病管理还有什么想说的？（开放题，选填）
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