肾移植登记信息

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 住址：______市______区
7. 原发肾病
8. 透析状态
9. 每日残余尿量（ml）
10. 高血压病史：____年
目前血压：___/___mmHg  
11. 心脏病病史
12. 糖尿病史：_____年
目前血糖：_____mmol/L  
13. 结核病史
14. 肿瘤病史
15. 手术史
16. 输血史
17. 患者本人身份证号：____________
患者本人实名电话：____________
18. 患者家属姓名：_________
患者家属关系：_________
家属身份证号：_________
家属实名电话：_________
更多问卷 复制此问卷