四姑娘山攀登活动·报名身体素质评估问卷

填写说明：本问卷为登山硬性准入筛查，所有信息必须如实填写，隐瞒病史、身体情况导致高原风险、安全事故，由本人自行承担全部责任。本问卷结果为活动报名资格核心审核依据。

一、基础信息（必填）
1.  姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 联系电话：__________
2. 身高体重：______cm / ______kg
3. 年龄区间：
二、硬性病史红线筛查（有任意一项直接劝退）
请如实选择，有/无，有则详细说明
4. 是否患有高血压、心脏病、冠心病、心律不齐、心肌缺血、心脑血管病史？
5. 是否患有哮喘、慢阻肺、肺气肿、慢性支气管炎等呼吸系统疾病？
6. 是否有癫痫、频繁剧烈偏头痛、脑部疾病、精神类疾病史？
7. 是否有重度贫血、肝肾功能异常、未控制的糖尿病、甲亢？
8. 近3个月是否有大型手术、骨折、严重运动损伤，未完全康复？
9. 是否存在严重骨质疏松、重度膝关节炎、肢体行动不便、视力/听力缺陷？
10.  是否为孕期、哺乳期体弱人群？
三、高反经历专项评估（核心参考）
11. 是否有3000米以上高海拔旅行/登山经历？
12. 既往高反是否出现以下症状（可多选）：
四、日常体能硬性自测（匹配雪山攀登体能门槛）
13. 日常运动习惯：
14. 能否独立完成 5公里慢跑/8公里快走，全程无虚脱、无严重胸闷气短？
15. 连续爬30层楼梯，是否出现严重心慌、气短、腿软？
16. 是否可耐受单日累计爬升1200米以上山地徒步？
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