北山镇中心小学留守儿童学习和生活情况调查问卷
亲爱的同学：你好！ 这是一份关于你们学习和生活的调查，不记名、不算分，请放心如实作答。答案没有对错，按你的真实想法选就好。请在选项前的字母上打“√”，填空处写上答案。
一、基本信息
1. 1. 你读几年级？（ ）
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
2. 2. 你是男生还是女生？（ ）
A. 男生
B. 女生
3. 3. 你今年（ ）岁。
二、爸爸妈妈和家庭
4. 4. 你爸爸妈妈现在在哪里？（ ）
A. 都在家里
B. 都在外面打工
C. 爸爸在外面打工，妈妈在家
D. 妈妈在外面打工，爸爸在家
E. 其他情况
5. 5. 你平时和谁住在一起？（可以多选）（ ）
A. 爷爷和/或奶奶
B. 外公和/或外婆
C. 爸爸
D. 妈妈
E. 叔叔/姑姑/舅舅/姨妈等其他亲戚
F. 自己住
G. 在学校住宿
6. 6. 你和在外面打工的爸爸妈妈多久联系一次？（ ）
A. 每天
B. 两三天一次
C. 一周一次
D. 半个月一次
E. 一个月一次或更少
7. 7. 你和爸爸妈妈打电话或视频时，聊得最多的是什么？（可以多选）（ ）
A. 吃了什么、穿得暖不暖
B. 作业写完了没、考了多少分
C. 在学校开不开心
D. 有没有和同学闹矛盾
E. 想不想他们
F. 其他
三、学习和作业
8. 8. 你觉得学习难不难？（ ）
A. 很简单
B. 有点难
C. 很难
9. 9. 你最喜欢哪门课？（可以多选）（ ）
A. 语文
B. 数学
C. 英语
D. 体育
E. 音乐
F. 美术
G. 科学/道德与法治
H. 都不喜欢
10. 10. 你上学期的成绩大概怎么样？（ ）
A. 大部分在90分以上
B. 大部分在80—90分
C. 大部分在60—80分
D. 大部分不及格（60分以下）
11. 11. 你写作业遇到不会的题时，一般会怎么办？（可以多选）（ ）
A. 问老师
B. 问爷爷奶奶或外公外婆
C. 打电话问爸爸妈妈
D. 问同学
E. 自己想
F. 就不写了
12. 12. 你平时写完作业后，最喜欢做什么？（可以多选）（ ）
A. 看电视
B. 玩手机/打游戏
C. 出去和小朋友玩
D. 帮家里干活（做饭、扫地、喂鸡等）
E. 看课外书
F. 其他
四、生活感受和心情
13. 13. 你觉得照顾你的人对你好吗？（ ）
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
14. 14. 如果你做错了事，照顾你的人一般会怎么做？（ ）
A. 耐心讲道理
B. 骂我或打我
C. 不怎么管我
D. 不管我做什么都顺着我
15. 15. 你会不会经常觉得很孤单、想爸爸妈妈？（ ）
A. 经常会
B. 有时候会
C. 很少会
D. 不会
16. 16. 你在学校有好朋友吗？（ ）
A. 有很多好朋友
B. 有几个好朋友
C. 好朋友很少
D. 没有好朋友
17. 17. 你愿意把心里话告诉谁？（可以多选）（ ）
A. 爸爸妈妈
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 老师
D. 同学或好朋友
E. 谁也不说
18. 18. 你希不希望爸爸妈妈能陪在你身边？（ ）
A. 非常希望
B. 有点希望
C. 无所谓
D. 不希望
19. 19. 如果爸爸妈妈要带你去他们打工的城市上学，你愿意去吗？（ ）
A. 非常愿意
B. 有点愿意
C. 不愿意
D. 不知道
20. 20. 你还有什么想说的话吗？可以写在下面： _______________________________________________
问卷填完啦！谢谢你，祝你天天开心！
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