济南振声学校高中段2026年暑期前期调查问卷

学生生活与成长基线调查问卷（放假前）
填写说明：暑假即将开始，为便于班主任精准掌握学生假期规划与家庭状况，提前识别需要关注的学生，请家长如实填写。信息严格保密，仅班主任和政教处掌握。
一、基本信息
1. 学生姓名：______________　　
班级：______________
2. 暑假期间孩子主要居住/看护情况：
3. 假期是否有外出旅行、研学或回老家计划：
4. 放假前，您是否与孩子共同制定了暑假作息表或每日计划？
5. 您期望孩子每天保持的睡眠时段大约是：
6. 孩子假期是否有明确的运动、阅读、作业目标？
7. 临近期末，您与孩子的亲子关系整体状态：
8. 暑假中，您计划每天或每周安排固定的亲子活动（如共读、运动、家务、外出）吗？
9. 孩子在家是否有相对独立、安静的学习空间？
10. 暑假期间，您是否希望班主任到家中进行家访？
11. 如果希望家访，您期望的家访形式是：
12. 如果希望家访，您最希望与老师沟通的话题是（可多选）：
13. 您期望的家访时段是（可多选）：
14. 放假前，孩子每天使用电子产品的时长大概是：
15. 孩子常用的网络平台（可多选）：
16. 您是否与孩子约定过假期手机使用规则（如时段、时长、内容）？
17. 您是否了解孩子加入了哪些社交群、游戏群，以及群内互动情况？
18. 孩子近一个月是否出现以下情况（可多选）：
19. 暑假期间，您最担心孩子出现的三个方面是（请排序前三）：
21. 第一：______________　　
第二：______________　　
第三：______________
（如：作息紊乱、作业拖延、手机成瘾、亲子冲突、社交矛盾、安全问题、情绪问题等）
20. 需要学校在假期给予哪些支持或提醒？
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