老年人慢性病“医养防”协同管理研究（回族群体专项调研）
尊敬的老年朋友：
您好！我们是宁夏职业技术学院健康管理与社会服务学院的研究团队，正在开展一项关于社区老年人慢性病管理与健康服务的调查研究，旨在了解不同文化背景下的健康需求，以帮助政府和社会提供更贴合大家生活的健康服务。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密。预计填写时间约20-25分钟，感谢您的配合！
1. 1、您的性别
2. 题型：单选｜必答
选项：
男
女
3. 2、您的年龄（周岁）
4. 题型：单行填空｜必答
5. 3、您的民族
6. 题型：单选｜必答
选项：
回族
汉族
其他（请填写）
附加填空：其他民族填写框
7. 4、您的居住地
8. 题型：单选｜必答
选项：
城市
农村
9. 5、您的教育程度
10. 题型：单选｜必答
选项：
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
11. 6、您的婚姻状况
12. 题型：单选｜必答
选项：
已婚
未婚
离异
丧偶
13. 7、您的居住方式
14. 题型：单选｜必答
选项：
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构居住
其他（请填写）
附加填空：其他情况填写框
15. 8、您主要的经济来源是
16. 题型：单选｜必答
选项：
养老金
子女供养
劳动收入
政府补助（如低保、高龄补贴）
其他（请填写）
附加填空：其他来源填写框
17. 9、您是否加入医疗保险（城镇职工医保/城乡居民医保等）
18. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
附加填空：若选“是”填写医保具体类型
19. 10、您是否被医生诊断为以下慢性病？
20. 题型：多选｜必答
选项：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺病
关节炎
骨质疏松
高血脂
慢性胃炎/胃溃疡
其他慢性病（请填写）
无任何慢性病
附加填空：其他慢性病填写框
21. 11、您最近一次测量血压/血糖（若患病）的时间是？
22. 题型：单选｜必答
选项：
1周内
1个月内
3个月内
半年内
超过半年
从未测量
23. 12、您所患慢性病的确诊时长（多种慢病填最早确诊病种时长）
24. 题型：单选｜必答
选项：
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
25. 13、您对所患慢性病的治疗目标（如血压/血糖控制范围）是否明确？
26. 题型：单选｜非必答
选项：
非常明确
基本明确
不太明确
完全不明确
27. 14、您是否严格遵守清真饮食？
28. 题型：单选｜必答
选项：
完全遵守
基本遵守
偶尔遵守
不遵守
29. 15、您参与宗教活动（如礼拜、斋戒）的频率是？
30. 题型：单选｜必答
选项：
每天
每周
每月
偶尔（仅节日参与）
从不
31. 16、您认为伊斯兰信仰对您的健康观念（疾病、生死、治疗态度）有何影响？
32. 题型：单选｜必答
选项：
有很大影响
有一定影响
没有影响
不确定
33. 17、您是否曾因清真饮食或宗教习俗调整医疗健康方案（饮食、服药时间等）？
34. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
35. 18、您希望社区健康服务提供哪些回族文化适配支持？
36. 题型：多选｜必答
选项：
清真慢性病食疗指导方案
礼拜场所设置健康监测站（测血压、健康咨询）
结合宗教节日开展健康宣传活动
双语（汉语+阿拉伯语）健康科普资料
其他需求（请填写）
附加填空：其他需求填写框
37. 19、您认为伊斯兰文化健康理念（适度饮食、洁净习惯、心灵修养）与慢性病管理是否契合？
38. 题型：单选｜必答
选项：
非常契合
比较契合
不太契合
完全不契合
不确定
39. 20、您所在社区现有以下哪些健康管理服务？
40. 题型：多选｜必答
选项：
健康档案建立与更新
免费慢性病专项体检
慢性病健康讲座/一对一咨询
慢性病上门随访
家庭医生签约服务
慢性病康复指导
无任何社区健康服务
其他服务（请填写）
附加填空：其他服务填写框
41. 21、过去一年内您是否接受过上述社区健康管理服务？
42. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
43. 22、您是否愿意接受家人、社区志愿者健康监督？
44. 题型：单选｜必答
选项：
非常愿意
愿意
一般
不愿意
45. 23、您认为社区与家庭健康管理可开展哪些协作方式？
46. 题型：多选｜必答
选项：
健康信息共享
共同制定个人健康计划
社区家庭联合定期随访
其他协作方式（请填写）
附加填空：其他协作方式填写框
47. 24、近一年您因慢性病就诊（门诊/住院）次数
48. 题型：单选｜必答
选项：
1-3次
4-6次
7-10次
10次以上
49. 25、近一年您使用过哪些“医养防”相关服务？
50. 题型：多选｜必答
选项：
医疗服务：门诊、住院、家庭医生诊疗
养护服务：居家上门护理、养老机构照料、康复护理
预防服务：疫苗接种、慢病筛查、免费体检
智慧健康服务：血压/血糖监测手环、健康APP、线上问诊
未使用任何相关服务
其他服务（请填写）
附加填空：其他服务填写框
51. 26、选择医疗养护预防服务时，您是否会考虑回族文化适配性？
52. 题型：单选｜必答
选项：
是（文化适配为重要考量）
否（只看效果、价格、便利性）
偶尔考虑
53. 27、您对当前使用的医疗服务（诊断、治疗、用药）满意度
54. 题型：单选｜非必答
选项：
非常满意
满意
一般
不满意
附加填空：不满意请填写主要原因
55. 28、您对当前使用的养护服务（居家护理、养老照料）满意度
56. 题型：单选｜非必答
选项：
非常满意
满意
一般
不满意
未使用过养护服务
附加填空：不满意请填写主要原因
57. 29、您对当前使用的预防服务（体检、筛查、健康宣传）满意度
58. 题型：单选｜非必答
选项：
非常满意
满意
一般
不满意
未使用过预防服务
附加填空：不满意请填写主要原因
59. 30、您是否了解自身慢性病防治核心知识（病因、并发症、控制标准）？
60. 题型：单选｜必答
选项：
非常了解
了解一些
不了解
61. 31、您是否定期监测慢病指标（血压、血糖等）？
62. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
附加填空1：选“是”填写监测频率
附加填空2：选“否”填写不监测原因
63. 32、您是否按医嘱规律、足量服药？
64. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
附加填空：选“否”填写停药/不规律服药原因
65. 33、您是否根据医生建议调整生活方式（控饮食、运动、戒烟限酒）？
66. 题型：单选｜必答
选项：
是
否
附加填空1：选“是”填写具体调整措施
附加填空2：选“否”填写未调整原因
67. 34、您日常体育锻炼情况
68. 题型：单选｜必答
选项：
每天锻炼
每周3-5次
每周1-2次
偶尔锻炼
从不锻炼
附加填空1：有锻炼填写运动类型、单次时长
附加填空2：选“从不锻炼”填写原因
69. 35、您是否愿意使用手机APP、AI工具获取个性化健康方案（饮食、运动、服药提醒）？
70. 题型：单选｜必答
选项：
非常愿意
愿意
一般
不愿意
附加填空：选“不愿意”填写原因
71. 36、您在慢性病自我管理中遇到的最大困难是？
题型：单行填空｜必答
问卷结束语（问卷星末尾感谢语）
感谢您抽出宝贵时间参与本次调研！您的每一个回答都对我们的研究至关重要。
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