西南医科大学附属医院子宫内膜异位症学术沙龙反馈问卷

第一部分：基本信息
1. 您所在单位的性质是
2. 其他单位性质
3. 您的职称是
4. 其他职称
5. 您从事妇科临床工作的年限是
6. 您所在单位妇科年门诊量约为
7. 您所在单位年诊治子宫内膜异位症患者（含子宫腺肌症）约多少例
8. 您与西南医科大学附属医院的协作关系是
9. 其他协作关系
第二部分：会议组织与内容评价
请根据您对本次学术沙龙各环节的实际情况，在相应选项上打”√“。（1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）
10. 会议组织评价
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
会议通知的及时性与清晰度
会议签到与接待服务
会议室环境与设备条件
会议时间安排合理性
茶歇及后勤服务
11. 会议内容评价
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
郭孙伟教授讲座：“子宫内膜异位症是一种进展性疾病吗？”
Hans Tinneberg教授讲座：“大肠深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗”
袁媛副教授讲座：“子宫腺肌症的高强度聚焦超声（HIFU）治疗”
王琴副主任讲座：“阴道发育不全—子宫内膜异位症起源的模型”
交流讨论环节：如何共同管理区域内的内异症患者
第三部分：学术收获与参会价值
请根据您的实际感受，在相应选项上打”√“。（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
12. 学术收获评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
本次沙龙使我对子宫内膜异位症的进展性疾病属性有了更深入的认识
本次沙龙使我对深部浸润型内异症（DIE）的手术治疗策略有了新的了解
本次沙龙使我对子宫腺肌症的HIFU治疗适应症及操作要点有了更清晰的把握
本次沙龙拓展了我对子宫内膜异位症发病机制的研究视野
本次沙龙对提升我临床诊疗内异症患者的实际能力有帮助
总体而言，我认为参加本次学术沙龙具有较高的专业价值
13. 您对本次沙龙的整体满意度为
14. 您是否愿意参加后续举办的类似学术沙龙
第四部分：区域协作意愿与网络建设
请根据您的实际想法，在相应选项上打”√“。（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
15. 区域协作意愿评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我认为建立区域内异症协同管理网络具有重要意义
我愿意与西南医科大学附属医院建立内异症患者的双向转诊通道
我愿意参与区域内异症病例讨论/远程会诊活动
我愿意将疑难/复杂内异症病例转诊至上级医院诊治
我愿意接收上级医院术后需长期随访管理的内异症患者
16. 您认为建立区域内异症协同管理网络可能面临的主要障碍有哪些
17. 其他障碍
18. 您期望的区域内异症协作模式包括哪些
19. 其他协作模式
20. 您最希望获得的协作支持内容是什么
21. 其他支持内容
第五部分：内异症管理现状与需求
22. 您所在单位目前能否独立开展以下内异症相关诊疗服务
  • 已常规开展
  • 偶尔开展
  • 尚未开展，但有条件
  • 尚未开展，无条件
内异症腹腔镜诊断性手术
卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术
深部浸润型内异症（DIE）病灶切除术
子宫腺肌症病灶切除术
子宫腺肌症HIFU治疗
内异症相关不孕的辅助生殖技术对接
内异症药物长期管理（GnRH-a、地诺孕素等）
23. 您所在单位目前是否开展子宫内膜异位症多学科协作（MDT）诊疗
24. 如开展MDT，参与的学科通常包括哪些
25. 其他参与学科
26. 过去一年内，您向内异症相关上级医院转诊/会诊的患者约多少例
27. 您转诊/会诊的主要适应证是什么
28. 其他转诊原因
29. 您在管理内异症患者过程中遇到的主要困难有哪些
30. 其他管理困难
31. 您认为提高区域内异症整体诊疗水平最关键的措施是什么
32. 其他关键措施
第六部分：开放建议
33. 您对本次学术沙龙还有哪些意见或建议
34. 您对建立区域内异症协同管理网络有何建议或期望
35. 您希望后续学术沙龙涵盖哪些主题
36. 其他期望主题
37. 如您愿意参与后续更深入的研究访谈，请留下您的联系方式（选填）
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