儿童生活质量调查表

请指出过去一个月中每个问题困扰你的程度
1. 儿童姓名
2. 我步行200m以上有困难
3. 我跑步有困难
4. 我参加体育运动或锻炼有困难
5. 我举重物有困难
6. 我自己洗澡或沐浴有困难
7. 我做家务有困难
8. 我受伤或疼痛
9. 我体力不佳
10. 我感到害怕或恐惧
11. 我感到悲伤或沮丧
12. 我感到气愤
13. 我睡眠不好
14. 我担心有什么事将会发生在我身上
15. 与其他孩子相处有困难
16. 其他孩子不愿和我做朋友
17. 其他孩子戏弄我
18. 我不能完成同龄孩子胜任的事
19. 游戏时我跟不上其他孩子
20. 我上课时很难集中注意力
21. 我丢三落四
22. 我跟不上功课
23. 我因身体不适而缺课
24. 我因看病或住院而缺课
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