人口基线调查问卷
您好！这是一份人口基线调查问卷，旨在收集您的基本社会人口学信息和疾病相关资料。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 年龄
2. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
3. 民族
汉族
壮族
其他
4. 其他民族
5. 婚姻状况
未婚
已婚
再婚
离异
丧偶
6. 生育状况
未育
已育
7. 现有小孩数量
8. 职业
无业
农民
工人
职员
退休
9. 家庭人均月收入
<2200元
2200-4200元
4201-7200元
>7200元
10. 医保支付类型
自费
新农合
城镇居民保险
职工医保
商业保险
11. 居住地
农村
城镇
城市
12. 主要照顾者
自己
配偶
子女
父母
其他
13. 其他主要照顾者
14. 出院后居住状态
独居
与父母居住
与配偶居住
与子女居住
其他
15. 其他出院后居住状态
16. 住所到就诊医院的距离（km）
≤10
>10
疾病相关资料
17. 疾病诊断
子宫肌瘤
子宫（卵巢）内膜异位症
子宫腺肌症
异常子宫出血
子宫脱垂
18. 确诊时间
＜1个月
1个月-1年
>1年
19. 合并其他慢性疾病种类
无其他确诊疾病
1-2种
≥3种
20. 手术方式
经腹
经腹腔镜
经阴道
21. 手术切除范围
子宫全切除
子宫次全切除
22. 住院期间是否发生术后并发症（出血、感染、伤口愈合不良、血栓、腹胀等）
是
否
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