学生线上家访调查问卷

基本信息
1. 学生姓名：____________
2. 班级：二年级____班
3. 家访时间：____年__月__日家访形式：线上家访
4. 1. 学生目前长期居住地点：________________
5. 2. 学生日常主要照料人：外婆 □ 外公 □ 其他________
6. 3. 学生法定监护人（母亲）目前居住/工作地点：________________
4. 母亲平均多久看望、联系孩子一次：
5. 日常照料人（外婆）身体状况：
6. 家庭日常照料是否存在困难：
7. 饮食情况：
8. 如厕情况：
9. 穿衣洗漱能力：
10. 作息习惯：是否规律早睡早起？
11. 日常情绪状态：
12. 休学两年期间，孩子是否坚持康复训练、特殊干预？
13. 居家是否有开展精细动作、认知、语言、生活能力训练？
14. 孩子目前语言表达能力：
15. 孩子认知理解能力（听指令、认物品、识颜色数字）：
16. 有无定期前往医院、特教机构进行评估和康复？
17. 孩子对上学、来学校的态度：
18.居家能否安静坐住、简单配合学习小游戏、绘本阅读：
19. 孩子是否能听懂家人简单教导、模仿简单动作：
20.休学两年期间，孩子相比幼儿时期进步/变化：
21.孩子目前最薄弱的能力（可多选）：
22. 孩子日常性格：
23. 与同龄人相处状态：
24. 孩子有无刻板行为、特殊习惯：（如：重复动作、固执哭闹、挑食、离不开特定物品等）
25. 家庭目前教育、照料、康复最大困难：
26. 家长希望学校提供的帮助（可多选）：
27.家校安全共识（校园、居家、出行、情绪安全等）：
28. 家庭日常安全监护责任落实计划（母亲+外婆）：
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