（养老机构问卷）贵机构接收出院或居家老人入机构执行评估的现状调研

填写说明

尊敬的老师/同仁：


您好！感谢您参与本次调研。本问卷收集的信息将作为访谈基础，正式访谈时不会重复询问，仅聚焦实践难点与改进建议。


1. 填写方式：请在下列各清单中，根据您个人或贵院实际按照以下各题指示勾选。您可在“□其他”处详细补充。

2. 填写时间：建议最迟在访谈前 1-2 天 完成。

3. 保密承诺：您填写的所有内容仅用于学术研究，您的所有个人信息将严格保密，资料不联网并加密保存，仅核心研究人员能接触，研究报告或出版物不出现任何可追踪的个人或机构信息。

4. 如有疑问请联系研究者 [湖北师范大学 张老师；武汉轻工大学 王老师] , 联系方式为[18327178369]。


再次感谢您的支持与配合！

第一部分：您的基本信息
1. 您的年龄（单位：岁）
2. 您的婚姻状况
3. 您的性别
4. 您的最高学历
5. 您目前工作的养老机构全称
6. 您目前工作的具体科室/部门（如不适合填无）
7. 您目前工作的具体岗位/角色
8. 您目前工作的岗位/角色具体时间多久
9. 除目前养老机构科室/部门外，您之前工作过的其他所有医疗或养老机构科室/部门
（如有请注明具体机构、科室/部门名称及工作多久，如只有一个科室单独写一个，多个科室请逐一填写全部信息）：
10. 除目前养老机构工作岗位/角色外，您之前工作过的其他所有医疗或养老具体岗位/角色
（请逐一注明所有具体角色）：
11. 您目前的最高职称
12. 您学过的所有健康或照护专业
13. 您目前持有的所有健康或照护专业资质证书
第二部分：您目前工作机构及科室基本信息

14. 您目前养老机构性质属于
15. 您目前养老机构管理架构
16. 您目前养老机构多学科协作（MDT）机制
17. 您目前养老机构老年患者主要病种的具体疾病名称（数量按实际情况，可填一项或多项）。
18. 根据您预估，您目前养老机构老年患者通常以哪个年龄段为主（单位：岁）？
19. 目前养老机构老年患者具体功能水平分布

第三部分：贵机构接收出院或居家老人入机构执行常规老年综合征、功能变化及预后评估现状

20.

老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构正式评估以下哪些躯体功能项目

（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：

21.
老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构正式评估以下哪些认知功能与意识状态项目
（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：
22.
老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构正式评估以下哪些情绪与行为项目
（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）：
23. 老人转入机构到适应稳定过程中，贵机构正式评估以下哪些老年综合征、风险或预后评估项目， 无论评估结果是什么？
（如无评估请选无，单独一项单选，多项请多选）

第四部分：贵机构接收出院或居家老人入机构执行HAD专项评估与管理现状


       【HAD说明】HAD 指老人住院期间因制动、医疗处置等因素导致的新发 / 加重功能下降，非原发疾病进展所致躯体和活动能力下降。入院前 2 周基线比，在住院期间或出院后 3 个月内，新出现或加重的多系统功能下降。

           HAD相关评估内容可包括核心维度、危险因素及预后结局三类内容。本调查按照临床最常见分类进行列举。只要您的工具或量表专门评估以下HAD（注意必须是针对HAD的相关评估）任一内容，均可勾选。

24.

老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD相关评估或持续监测？

25.
如果贵机构专门开展HAD相关评估与持续监测，评估哪些住院期间或转诊过程中新出现或加重的住院相关的HAD躯体和活动能力维度（机体去适应）？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）
26.
如果贵机构专门开展HAD相关评估与持续监测，评估哪些住院期间或转诊过程中新出现或加重的住院相关的HAD认知与脑功能维度（中枢去适应）？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）
27.
如果贵机构专门开展HAD相关评估与持续监测，评估哪些住院期间或转诊过程中新出现或加重的住院相关的HAD情绪与行为维度（心理去适应）？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）

28. 老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD相关因素评估或持续监测？
29.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些医院相关非必要性活动限制因素？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
30.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些医源性伤害或不当干预因素？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
31.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些住院期间营养与口腔因素？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
32.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些住院时长或住院期间手术因素？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
33.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些医院物理环境压力与生物节律紊乱因素？（以下如单独评估一项单选，多项请多选）:
34.
如果贵机构专门开展HAD相关因素评估，评估以下哪些出院转诊过程因素？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
35.
老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构专门评估哪些其他住院或转诊因素（请注明具体内容）
36.
老人出院转入机构稳定适应过程中，贵机构有无专门开展HAD并发症或预后评估与持续监测？
37.
如果贵机构专门开展HAD并发症评估或持续监测，评估HAD并发症覆盖以下哪些维度， 无论维度评估结果是什么？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）：
38.
如果贵机构专门开展HAD预后评估或持续监测，HAD预后评估维度覆盖以下哪些， 无论维度评估结果是什么？
（以下如单独评估一项单选，多项请多选）
再次感谢您参与本次调研，访谈见！
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