脑卒中失能患者社交恐惧现状调查问卷

本次问卷仅用于科研课题研究，不会存在任何信息泄露，请根据您的真实情况填写。
第一部分:基本资料
1.年龄: 岁
2.性别:
3.身高(m) 体重(kg)
4.民族:
5.常住地:
6.居住情况:
7.文化程度:
8.职业:
9.婚姻状况:
10.主要照顾者:
11.家庭人均月收入:
12.在社交中你觉得自己属于:
13.子女个数:
14.脑卒中次数:
15.有无伴发疾病:
存在的疾病
16.病程:
17.卒中类型:
18.你平时交流的主要途径是:
19.当生活中遇到挫折或烦恼，你会选择跟他人倾诉吗?
20.你父母的教养方式是:
21.Barthel指数:
第二部分 日常生活能力
1.进食
2.洗澡
3.洗漱
4.穿脱衣服
5.大便控制
6.小便控制
7.如厕
8.上下楼梯
9.床旁椅转移
10.行走
第三部分 社交能力
标题
  • 符合
  • 较符合
  • 不清楚
  • 较不符合
  • 很不符合
1.如果在他人面前写字，我会感到紧张。
2.上公共厕所时，我会觉得难为情。
3.我会突然意识到自己的声音，以及其他人在听我说话。
4.在街上行走时，有人盯着我，我会觉得很紧张。
5.我害怕自己与他人相处时会脸红。
6.走进教室时，其他人已经入座，我会感到难为情。
7.当他人看我时，我担心自己会发抖。
8.在汽车或水车上，如果不得不面对陌生人坐着，我会感到紧张.
9.我担心他人以为我虚弱或生病。
10.我难以当众喝饮料。
11.在餐厅吃饭时，对面坐着陌生人，我会觉得难为情。
12.我担心别人以为我行为古怪。
13.当拿着一个盘子或饭盒穿过拥挤的餐厅时，我会觉得紧张。
14.面对他人时，我会担心自己失态。
15.我担心我做出引起他人注意的事情。
16.在爬楼梯时，如果有人盯着我，我会感到紧张。 
17.排队时，我觉得自己在队伍时很显眼。
18.面对他人交谈时，我会感到紧张。
19.面对他人，我手足无措。 
20.如果意识到有人盯着自己，我会感到紧张。
第四部分 社会支持
1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友? 
2.近一年来您：
3.您与邻居：
4.您与同事：
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
从夫妻（恋人）得到的支持和照顾 
从父母得到的支持和照顾
从儿女得到的支持和照顾  
从兄弟姊妹得到的支持和照顾
从其他成员（如嫂子）得到的支持和照顾
6.过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼的求助方式：
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会）组织活动，您：
第五部分  
一般自我效能
  • 很不同意
  • 不同意
  • 部分同意
  • 同意
  • 很同意
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对于我来说，坚持理想和达成目标是很困难的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我无法应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
很多在我身上发生的事，我都无法应对自如
述情障碍
  • 很不同意
  • 不同意
  • 部分同意
  • 同意
  • 很同意
我常常搞不清自己有什么样的感受。
我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。
我能容易地描述出自己的感受。
我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。
当我心里难受时，我不知道究竞是悲伤、害怕、还是恼怒。
我常常被我身体的一些感觉所困惑。
我偏向于任事情发生，而不是去了解它们为何会发展成这样。
我有一些自己难以识别的感受。
知道自己有何内心体验对我来说很重要。 
我难以描述我对别人有何感受。
人们要我多描述一些我的感受。
我不知道自己内心在发生一些什么活动
我常常不知道我为何会生气
我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。
即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受。
我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。
我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。
寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
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