内分泌院患者调查问卷七月调查

基础信息

1.您的性别

1.男 |2.女

2.您的年龄

1.18岁及以下 |2.19-39岁|3.40-59岁|4.60-79岁|5. 80岁及以上

3.您的长期居住地

1.本市（区、县）|2.本省其它城市|3.外省（市）|4.港澳台|5.国外

4.您的费用类别

5.患者职业类型.

1.学生2.公司职员|3.企事业高管|4.工人|5.农民|6.公务员|7.军人|8.（离）退休|9.自由职业者|10.个体经营|11.无业|12.其他

6.您的家庭年收入

1.3万元以下|2.3-10万元|3.10-20万元|4.20-50万|5.50万以上

7.您选择该院最主要的理由

8.是否转诊

1.上级医院转诊|2.同级医院转诊|3.下级医院转诊|4.社区诊所转诊|5.非转诊（直接来院）

正式部分1.您认为办理入院手续顺畅吗？

5.很顺畅4.顺畅3.一般2.不顺畅1.很不顺畅

2.入院时，护士给您介绍主管医生、主管护士、住院环境和住院注意事项清楚吗?

5.很清楚|4.清楚|3.较清楚|2.不清楚|1.没介绍

3.入院当天，您在病房等待医生前来问诊和查体的时间是多久?

5. 0.5小时以内|4.0.5-2小时|3. 2-4小时|2. 4-8小时|1.超过8小时

4.入院当天，您对医生首次检诊的细致程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

5.您对医生查房时的细致程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

6.您的主治医生（上级医生）查房是以下哪种情况?

5.每天多次|4.每天一次|3.隔天一次|2.很少查房|1.不查房

7.您的住院医生（经管医生）查房是以下哪种情况?

5.每天多次|4.每天二次|3.每天一次|2.隔天一次|1.很少查房

8.护士巡视病房是以下哪种情况?

5.每天6次及以上|4.每天5次|3.每天4次|2.每天3次|1.每天2次及以下

9.当您病情发生变化时，医护人员大约能在多长时间赶到?

5. 3分钟以内|4. 3-5分钟|3. 5-10分钟|2. 10-30分钟 |1. 30分钟以上

10.您对医生告知疾病诊断及病情满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

11.您对医生告知治疗计划、预后情形及医疗风险满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

您是否在住院期间在本院进行过手术、麻醉、高危诊疗操作（造影、介入等）？

是否

您是否在住院期间进行过输血（使用血液制品）？

是否

在进行输血（使用血液制品），医生在跟您交代知情同意书时，您是否能够听明白并签署书面同意书?

12.在进行手术、麻醉、高危诊疗操作（造影、介入等），医生在跟您交代知情同意书时，您是否能够听明白并签署书面同意书?

13.检查或治疗时，您对医务人员注意并保护您的隐私满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

14.当您出现痛苦或不舒适感觉时，您对医护人员的关心和处置满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

15.您认为医生的总体诊疗水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

16.通过治疗，您对疾病症状的改善程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

17.医护人员向您介绍治疗用药的使用方法、不良反应和注意事项清楚吗?

5.已介绍，非常清楚|4.已介绍，基本清楚|3.已介绍，不太清楚|2.已介绍，不清楚|1.没介绍

18.当您有需要时，呼叫后护士大约能在多长时间赶到?

5.3分钟以内|4.3-5分钟|3.5-10分钟|2.10-30分钟 |1.30分钟以上

19.您对护士介绍护理操作目的及注意事项等情况满意吗?

5.已介绍，非常满意|4.已介绍，基本满意|3.已介绍，不太满意|2.已介绍，不满意|1.没介绍

20.您对护士给予的饮食、心理及健康等指导满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

21.您认为护士的总体技术水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

您是否在本院住院期间进行过放射（X光、CT、核磁等）检查？

是否

22.您对放射（含X光、CT、核磁等）检查出报告时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

您是否在本院住院期间进行过超声检查？

是否

23.您对超声检查出报告时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

您是否在本院住院期间进行过心电图检查？

是否

24.您对心电图检查出报告时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

25.您对放射（含X光、CT、核磁等）检查预约等候时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

26.您对超声检查预约等候时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

27.您对心电图检查预约等候时间满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|

28.您对医生的服务态度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

29.您对护士的服务态度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

30.您对住院的整体服务流程满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

31.当您反映意见或投诉时，您对医院的接待满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|0.无意见或未投诉

32.住院期间，您对医院提供的费用查询方式满意吗?

5.很满意，主动提供一日清单|4.满意，有便捷查询方式|3.一般，查询方式较复杂|2.不满意，查询困难1.很不满意，未告知，无法查询

33.结合您的病情和当前治疗效果，您认为支付的医疗费用能接受吗?

5.比预期要便宜|4.与预期相符|3.有点贵但能接受|2.很贵|1.无法接受

34.您对医院内部标识设置和指示清晰程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

35.您对病房的卫生间清洁程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

36.您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

37.您对医院的膳食服务满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意|0.未提供或不需要

38.您对医院的安全保卫措施满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

39.在诊疗活动中，您对医务人员至少使用姓名、年龄、住院号等两种以上方式核对您的身份满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.未核查

40.您对医护人员在遵纪守法、廉洁自律、尽职尽责方面满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

41.您住院需要手术时，医生安排手术及时吗?

5.很及时|4.及时3.一般2.不及时|1.很不及时

42.手术（含介入治疗）前，您的主管医生能用您听得懂的方式告知您手术目的、手术方案和风险，以及其他可选择的替代方法吗?

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

43.手术（含介入治疗）前，您的主管医生能用您听得懂的方式告知您预计费用，以

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

44.手术（含介入治疗）前，麻醉医师能用你听得懂的方式告知您或亲属麻醉方式，

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

45.手术（含介入治疗）前，麻醉医师能用您听得懂的方式告知您或亲属术后镇痛风

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

46您对本次住院的整体感受满意吗?

5.很满意|4.满意|3.一般|2.不满意|1.很不满意

47如果您需要医疗健康服务时，您会再次选择这家医院吗?

5.肯定会|4.会|3.不好说|2.不会|1.肯定不会

48当亲友需要医疗健康服务时，您会推荐他们选择这家医院吗?

5.肯定会|4.会|3.不好说|2.不会|1.肯定不会

49今天，您静脉输液时护士是否一次穿刺成功?

0.是|1.否|2.未穿刺

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