老年高血压患者健康商数及其影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友：

    您好！为了解社区老年高血压患者的健康商数水平及其影响因素，我们特地开展此次问卷调查。恳请您认真阅读提示并如实填写，完成此问卷大约需要20～25分钟。题目的回答无对错之分，但您真实完整的回答对本研究具有重要的价值。

    本研究的信息和数据仅作科学研究使用，承诺不泄露个人隐私。您可自愿选择是否参与此调查，不参与不会导致任何不良后果。感谢您的配合与支持！

第一部分：一般资料

请您依据自身情况认真填写，在相应选项上打“√”或在横线上填写。

1. 1.您的年龄:____岁
2.您的性别:
3.您的文化程度
4.您的家庭月收入:
5.您的婚姻状况:
6.您的居住方式:
7. 7.您患高血压的年限:____年
8.您是否患有其他慢性疾病（如糖尿病、冠心病、关节炎等）?
9.您的血压控制情况（以最近一次测量为准）:
10.您的医疗费用支付方式:

第二部分：健康商数问卷（简要版）

指导语：请根据您的实际情况，选择最符合的选项，在相应数字上打“√”。每题只选一个答案。

1.我会定期测量血压
2.我会按医嘱按时服用降压药
3.出现不适时我会主动就医
4.我能正确处理常见健康问题
5.我了解高血压的正常范围
6.我知道高血压可能引起的并发症
7.我知道如何预防高血压并发症
8.我了解常用降压药的作用和副作用
9.我坚持低盐低脂饮食
10.我每周进行至少 3 次体育锻炼
11.我保持规律作息
12.我戒烟限酒
13.我能够保持情绪稳定
14.我对生活持积极乐观的态度
15.我能主动排解压力
16.我与家人朋友关系融洽
17.我会主动向医生咨询健康问题
18.我能从多种渠道获取健康信息
19.我能根据血压情况调整生活方式
20.我能配合医生制定治疗计划

第三部分：社会支持评定量表（SSRS）

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况填写。

1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2.近一年来您:（只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4.您与同事（或经常交往的人）:（只选一项）

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内打“√”）

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（配偶）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
10.对于团体（如社区、老年协会、工会等）活动，您:（只选一项）
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