健康申报表模版
1. 姓名
2. 是否有不适症状
无任何不适症状
存在相关不适症状(如发热、关节疼痛、肌肉酸痛、皮疹等)
3. 是否有发热症状
是
否
4. 发热最高体温(℃)
5. 发热起终日期
填写示例如:6月28日-7月1日;
若还未退烧,则填写如:7月10日至今
6. 是否有关节疼痛症状
是
否
7. 关节疼痛等级
轻度
中度
重度(行动受限)
8. 关节疼痛部位
9. 是否有肌肉酸痛症状
是
否
10. 肌肉酸痛等级
轻度
中度
重度
11. 是否有皮疹症状
是
否
12. 皮疹出疹部位及皮疹出现时间
13. 是否有其他不适症状
有(如有请在框中填写症状)
无
关闭
更多问卷
复制此问卷