杭州市社区居民安宁疗护服务认知与利用情况调查问卷

尊敬的居民朋友：
        您好！我们是浙江中医药大学的学生团队，正在开展一项关于杭州市居民对社区安宁疗护服务（即为疾病终末期患者提供身心照护与人文关怀的服务）认知与利用情况的调查研究。您的回答将为优化社区健康服务资源配置提供重要参考。
       本次调查全程匿名，大约需要3-5分钟。题目没有对错之分，您根据实际情况和真实想法作答即可。
       若填写过程中有任何疑问，可随时向我们的调查员询问。衷心感谢您的支持与配合，祝您健康快乐！
1. 您所在的地区是？
2. 您的性别是？
3. 您的年龄是？
4. 您的文化水平是？
5. 您目前的职业状况是？
6. 请注明您的职业状况：
7. 您目前的同住人包括？
8. 请注明同住人：
9. 您是否有宗教信仰？
10. 您是否经历过重大生命事件？（如重要亲人/挚友的死亡）
11. 您能和正在经历丧亲之痛的人聊一聊他们的感受吗？
12. 如果需要的话，您能为他人喂饭或协助进食吗？
13. 曾经的悲痛、失去亲友或其他人生大事，让您在情感上更有准备去帮助那些面对死亡、临终和丧亲的人。
14. 曾经的悲痛、失去亲友或其他人生大事，让您更能应对未来类似的困难。
15. 说到规划身后事，您清楚需要准备哪些文件吗？
16. 您对医疗系统有足够了解，知道怎么为临终的人找到帮助吗？
17. 您清楚怎么获取安宁疗护服务吗？
18. 如果您想为有需要的个体提供生命末期照护，您知道有人可以帮助您获得适宜性的支持和服务。
19. 您清楚您所在的社区有相关资源，可以为临终照护者提供支持吗？
20. 您赞同安宁疗护能为终末期患者及其家属提供有效的身心支持吗？
21. 当您想到“安宁疗护”时，您内心最直接的第一反应是：
22. 如果您本人处于不可治愈的疾病终末期，您愿意接受以减轻痛苦、并给予身心支持的安宁疗护服务吗？
23. 您目前参与的医疗保险类型是？
24. 请注明医疗保险类型：
25. 据您所知，您身边是否有人接受过社区提供的临终照护或安宁疗护服务？
26. 您此前是否通过以下社区渠道了解或接触过安宁疗护的相关信息？
27. 您是否通过报纸、电视、网络等公共媒体了解或接触到安宁疗护的相关信息？
28. 如果您需要在社区获取安宁疗护服务（如前往社区卫生服务中心或接受上门巡诊），您觉得在交通或联系上是否方便？

请根据您的真实想法对下列陈述的认同程度做出选择：

29. 经济负担会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
30. 家人意见不一致，会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
31. 公众对安宁疗护的态度，会让您在选择安宁疗护时产生顾虑。
32. 总体而言，您认为您目前的健康状况如何？
33. 近一年内，您因身体不适去医院就诊（含社区卫生服务中心）的频率大约是？
34. 在未来的某个阶段，您认为自己或家人需要安宁疗护服务的可能性有多大？
35. 您目前是否患有经医生诊断的慢性病？
36. 请注明慢性病：
37. 近五年内，您是否曾因疾病或意外住院？
38. 您家中目前是否有需要长期照护（如失能、半失能、重病）的家人？
39. 您是否曾经参与过终末期家人的照护决策（如治疗方案选择、是否转院、是否接受安宁疗护等）？
40. 在家中，您是否是主要承担照护责任的人？
41. 您是否因为照顾他/她而感到身心压力大？
42. 您是否因为照顾他/她而使自己的健康或社交受到了影响？
43. 整体而言，您觉得照顾他/她对您的生活造成了多大的负担？
44. 请选择为您服务的调查员
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