一对一情感与生活问题梳理报名表

1. 你的称呼
2. 你的年龄
请选择
3. 你的性别
4. 目前主要想咨询哪类问题？
5. 请简单描述事情经过
6. 目前最困扰你的问题是什么？
7. 你希望通过这次沟通解决什么问题？
8. 你和对方目前是什么关系？
9. 你认为对方目前对你的态度如何？
10. 你之前采取过哪些行动？结果如何？
11. 你希望使用哪种沟通方式？
12. 你方便沟通的时间：___（请填写具体日期和时间段，如：每周一晚上8-10点）
13. 是否愿意接受体验服务结束后的简单反馈？
14. 你的联系方式（电话或微信）
15. 你是否有过类似的咨询经历？
16. 请评估你对当前问题的困扰程度（1分最低，5分最高）
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
情绪影响程度
日常工作/生活受影响程度
解决问题的迫切程度
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