慢性下肢缺血患者延迟就医现状及影响因素调查问卷

尊敬的病友:您好!我们正在进行一项关于慢性下肢缺血患者就医情况的调查研究,旨在了解大家的就医经历和困难,以便为改善医疗服务提供参考。本问卷采用匿名方式填写,所有数据仅用于学术研究,不涉及个人隐私泄露。您的真实回答对我们的研究非常重要,感谢您的配合与支持!
性别
您的年龄
文化程度
您的职业
目前确诊病史
是否吸烟
是否饮酒
主要症状
婚姻状况
常住地
医保类型
陪护情况
家庭月均收入
症状出现至今
从出现症状到第一次去医院就诊大约间隔了多长时间
第一次就诊的医疗机构
过去一年内，您是否接受过关于慢性下肢缺血的健康指导或宣教
二、简易版就医态度量表(ATMHSS)填写说明:以下题目是为了解您对就医的看法,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。
行为意向
  • 1=非常不同意
  • 2=不同意
  • 3=一般
  • 4=同意
  • 5=非常同意
如果我的下肢出现严重的疼痛、发凉、麻木等不适，我会尽快去看医生
当我怀疑自己的下肢缺血症状加重时，我会主动寻求专业医疗帮助
下肢出现不舒服时，我会优先选择去医院就诊而不是自行处理
我会定期去医院复查下肢缺血的病情，而不是等症状严重了再去
当下肢疼痛、麻木等症状持续超过1周不缓解时，我会及时就医
我会主动咨询医生关于下肢缺血病情控制的相关建议
下肢出现皮肤破溃、颜色改变、静息痛等异常信号时，我不会拖延就医
我愿意为了控制下肢缺血病情去医院寻求专业的医疗帮助
当家人建议我去医院复查下肢缺血病情时，我会听从并去医院
我会重视下肢的不适症状，并及时到医院就诊
非宿命论
  • 1=非常不同意
  • 2=不同意
  • 3=一般
  • 4=同意
  • 5=非常同意
下肢缺血病情的控制取决于医疗干预，而不是命运
下肢缺血的症状是可以通过治疗改善的，不是命中注定
我不认为下肢缺血的病情是上天安排的，而是可以主动应对的
下肢的不适症状可以通过医疗手段解决，不是必然的结果
我相信通过积极就医可以改善下肢缺血的病情，而不是听天由命
下肢缺血病情的好转依靠规范的治疗，而不是命运的安排
我不会把下肢缺血的病情加重归因于命运，而是会主动寻求治疗
我认为通过规范的医疗帮助可以控制下肢缺血病情，不是宿命
请输入您的手机号码：
三、领悟社会支持量表(PSSS)填写说明:以下题目是为了解您感受到的来自家人、朋友和他人的支持情况,请根据您的实际感受选择一个选项。1=极不同意,2=不同意,3=稍不同意,4=中立,5=稍同意,6=同意,7=极同意。
领悟社会支持量表条目评价
  • 极不同意
  • 不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 同意
  • 极同意
在我遇到问题时,有些人(家人、朋友)会出现在我身旁
我能够与有些人(家人、朋友)共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时,我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
当我有困难时,有些人(家人、朋友)是我安慰的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时,我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中,有一些人(家人、朋友)关心着我
四、医疗信任相关题目填写说明:以下题目是为了解您对医疗方面的信任情况,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。
医疗信任情况评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我相信医生关于下肢缺血病情控制的专业建议对我有帮助
我信任医疗机构能够有效控制我的下肢缺血病情
五、非回避态度相关题目填写说明:以下题目是为了解您对下肢缺血就医的非回避态度情况,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。
非回避态度情况评价
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我不会因为害怕下肢缺血的诊断结果而回避就医
我不会因为担心治疗费用而回避下肢缺血相关的必要检查
我不会因为害怕手术或药物治疗而回避下肢缺血的就医
我不会回避面对自己的下肢缺血病情,会主动到医院复查就诊
您认为导致延迟就医的最主要原因是什么
您在就医过程中遇到过哪些困难
您对慢性下肢缺血疾病知识的了解程度
您是否认为早期就医对慢性下肢缺血的治疗效果有重要影响
过去一年中，您因慢性下肢缺血症状加重而急诊就医的次数
您对目前所接受的慢性下肢缺血治疗效果的满意度
您是否有定期复查慢性下肢缺血病情的习惯
对于改善慢性下肢缺血患者就医延迟问题，您有什么建议
更多问卷 复制此问卷