西南边境国门医院跨境患者就医现状调查问卷

1. 基础信息为必填；
2. 受访者姓名、联系电话为自愿填写，可留空；
3. 所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会对外泄露。
第一部分 人口统计学基础信息
1. 性别
2. 年龄
3. 婚姻状况
4. 最高学历
5. 家庭月均总收入（人民币）
6. 国籍
7. 缅甸籍受访者填写：
所属邦：
缅甸常住城镇：
8. 在华居留时长
9. 入境/居留身份属性
10. 母语
11. 汉语沟通能力
12. 是否需要现场翻译协助就诊
13. 医疗费用保障
14. 自愿填写：
受访者姓名；         联系电话。
15. 调查员填写：
受访医院名称；         调查员姓名。
第二部分 就医行为基础信息
16. 就诊类型
17. 本次就诊频次
18. 本次就诊科室
19. 本次就诊陪同
20. 在中国大陆累计就医次数
21. 最近一次就医机构类型
22. 选择该医疗机构的主要原因
23. 是否清楚本次就诊费用可报销比例
第三部分 境外患者就医需求量表
24. （一）计分标准：1=完全不认同；2=不太认同；3=中立；4=比较认同；5=完全认同。
  • 完全不认同
  • 不太认同
  • 中立
  • 比较认同
  • 完全认同
医院提供持续跨境复诊随访服务，会提升我来华就医意愿
医院制定个性化诊疗方案，能满足我的就医需求
清晰完整的境外保险报销政策说明，可缓解就医顾虑
医院设置境外人员专属就诊时段，方便安排就医行程
医院服务兼顾多国文化习惯，能提高我的就医意愿
第四部分 就医核心困难调研
25. 就医过程中遇到的主要困难
26. 费用结算环节存在的问题
第五部分 跨境就医阻碍因素
27. （一）影响程度量表 
计分标准：1=完全无影响；2=轻微影响；3=一般影响；4=较大影响；5=极大影响。

  • 完全无影响
  • 轻微影响
  • 一般影响
  • 较大影响
  • 极大影响
跨境往返距离远，交通出行成本高，阻碍我跨境就医
医患语言不通，多语种服务不足，阻碍正常诊疗沟通
跨境就医综合开销高，带来较大经济负担
境内外医保无法互通，无法院内直付，垫付压力大
不熟悉涉外就医渠道，不了解跨境就医流程，造成阻碍
（二）补充选择题
28. 对您跨境就医阻碍程度最大的一项是
29. 是否因上述阻碍放弃/推迟过跨境就医
30. 就医最需要的配套服务
第六部分 医院涉外服务供给现状
31. 医院现有语言配套服务
32. 医院境外患者专属便民服务
33. 日常沟通语言障碍主要依靠哪种方式解决
34. 医院是否公示外文收费标准并提供费用答疑
35. 院内就诊流程流畅度评价
36. 医院是否主动关注外籍人群文化差异带来的就医需求
37. 医院涉外服务与自身需求是否存在差距
38. 若存在差距，主要短板
第七部分 涉外服务满意度量表
39. 一、计分标准：1=非常不满意；2=不太满意；3=一般；4=比较满意；5=非常满意
  • 非常不满意
  • 不太满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
多语种标识，线上/现场翻译等语言配套服务
境外患者绿色通道、专属窗口、陪诊便民服务
外文收费公示、费用咨询、国际保险结算服务
休息区，无障碍、外文设备等国际化硬件设施
医护跨文化关怀、外籍人群个性化诊疗服务
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