血液透析室患者主观舒适度评价表

尊敬的肾友，您好:
      非常感谢您对本血液净化室的大力支持和信任!我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务，争取病友们实现最佳治疗效果。为了进一步了解您的健康状态，以便我们做出最佳医疗决策，我们将开展病友舒适度调查工作，您的认真填写，提供的真实的资料，将是我们做出最佳医疗决策的依据之一。您的健康是我们双方的共同追求，并将激励我们更加努力工作，不断改进提高，最终为您提供更优质服务，请您于百忙之中认真填写此份问卷。您所提供的每一项信息，都将成为我们改进方向。
1. 您的姓名：
2. 填写：年/月/日
3. 您的性别：
4. 透析时间
5. 周透析时长（H)
6. 日常血压（mmHg）：看最近十次居家血压
7. 皮肤瘙痒：最近三个月瘙痒次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
8. 骨关节疼痛：最近三个月内骨关节疼痛次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
9. 软困无力:最近三个月内软困无力次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
10. 胸闷气促：最近三个月内骨关节疼痛胸闷气促次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
11. 下肢水肿：最三个月内下肢水肿次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
12. 食欲下降：最近三个月内食欲下降次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
13. 体重增加：最近三个月内体重增长次数≥5次，干体重调整次数≥5次
14. 手足抽搐：最近三个月内手足抽搐次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
15. 自我评价：最近三个月内自我感觉
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