“透视基层·医影相随”调查问卷（患者版）
1. 您的年龄是？
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
2. 您的居住地是？
A. 农村
B. 乡镇
C. 县城
D. 地级市及以上城市
3. 您的最高学历是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 硕士及以上
4. 您过去一年内是否做过X光、CT或磁共振等影像检查？
A. 做过
B. 没做过
5. 如果需要拍片子检查，您会优先选择哪里？
A. 乡镇卫生院
B. 县级医院
C. 市级以上大医院
6. 您选择检查地点时，最看重什么？
A. 设备好不好
B. 医生水平高不高
C. 距离远近
D. 费用高低
E. 其他（请注明）
7. 您是否知道您家附近的卫生院或县医院也有影像检查设备？
A. 知道
B. 不知道
8. 如果您知道，您是否愿意在当地检查？
A. 愿意
B. 不愿意
C. 看情况
9. 您是否曾为了拍片子，专门去较远的大医院？
A. 经常这样
B. 偶尔这样
C. 有过一两次
D. 从未
10. 如果曾去大医院检查，主要原因是什么？
A. 当地没有设备
B. 担心当地设备拍不清楚
C. 担心当地医生看不准
D. 家人或朋友建议去大医院
E. 其他（请注明）
11. 您对乡镇卫生院或县医院的医疗水平整体印象如何？
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
12. 您是否相信基层医院拍出来的片子是清楚的、可信的？
A. 非常相信
B. 比较相信
C. 一般
D. 不太相信
E. 完全不相信
13. 您是否担心基层医院的设备太旧、拍不清楚？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
14. 您是否担心基层的医生看不准片子、诊断不准确？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
15. 如果有基层医生告诉您“我们这里可以拍”，您会选择留下还是去大医院？
A. 留在当地拍
B. 还是去大医院
C. 看病情轻重决定
16. 如果基层医生主动建议您“去大医院查更保险”，您会怎么想？
A. 觉得基层医生负责任
B. 觉得基层医生水平不行
C. 觉得基层设备不行
D. 无所谓
17. 您或您的家人是否曾在基层医院拍过片子？
A. 拍过
B. 没拍过
18. 那次检查的结果是否让您满意？（若第17题选B，本题可跳过）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
19. 基层医生是否对检查结果给出了清晰的诊断和处理建议？（若第17题选B，本题可跳过）
A. 给出了清晰建议
B. 给得比较含糊
C. 几乎没给什么建议
D. 只说了“去大医院复查”
20. 您是否曾因对基层检查结果不放心，带着片子再去大医院复查？
A. 有过
B. 没有
21. 如果有，大医院的医生是如何评价您带过去的片子的？（若第20题选B，本题可跳过）
A. 片子可以用，不用重拍
B. 片子拍得不够清楚，建议重拍
C. 片子完全不能用，必须重拍
D. 医生没特别评价
22. 您是否遇到过在基层拍了片，但基层医生说“看不太清楚，建议去大医院再查一次”的情况？
A. 遇到过
B. 没遇到过
23. 在基层做检查比在大医院便宜，这对您来说重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
E. 完全不重要
24. 在基层检查省去了来回奔波和排队的时间，这对您来说重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
E. 完全不重要
25. 如果基层检查免费或价格很低，您会愿意在基层做吗？
A. 一定会
B. 可能会
C. 不一定
D. 可能不会
E. 一定不会
26. 如果上级医院的医生告诉您“基层拍的片子可以用”，您以后会更多考虑在基层检查吗？
A. 一定会
B. 可能会
C. 不一定
D. 可能不会
E. 一定不会
27. 如果基层医院的设备更新了，并有大医院专家远程看片，您是否愿意留在当地检查？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
28. 您是否愿意在基层完成影像检查，再通过远程系统由上级医院专家出具诊断报告？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
29. 您认为要让老百姓更放心地在基层做检查，最需要改善的是什么？
30. 您还有什么其他想法或建议想告诉我们？
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