中青年急性心肌梗死患者重返工作后工作状态调查问卷

您好！我们正在进行一项关于心梗康复者重返工作岗位后工作状态的调查研究，旨在了解您返岗后的真实工作情况，为制定更完善的康复支持方案提供依据。本问卷匿名填写，答案无对错之分，仅用于学术研究，数据严格保密，不会影响您的治疗和随访。整个填写大约需要15~20分钟。您的参与完全自愿，中途可随时退出。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄是？
2. 您是否曾被确诊为急性心肌梗死（心梗）？
3. 您目前是否在职（含返岗兼职）？
4. 您距离重返工作岗位已有多长时间？
5. 您的性别
6. 您的年龄
7. 您的婚姻状况
8. 您的文化程度
9. 您的家庭月人均收入
10. 您目前居住地
11. 医疗费用支付方式
12. 您的心梗类型
13. 您接受的主要治疗方式
14. 您是否合并以下疾病
15. 您最近一次心脏彩超检查的射血分数（LVEF）值
16. 您出院至今已有多长时间？
17. 您目前的职业类型
18. 您平均每周工作时长
19. 您返岗后是否调整了工作岗位
20. 您返岗后是否曾因健康原因被同事/领导特殊照顾或区别对待？
以下问题想了解您返岗后过去1个月的工作情况。请根据您的实际感受，选择最符合的选项。（1=完全不同意 2=不同意 3=不确定 4=同意 5=完全同意）
21. 斯坦福隐性缺勤量表（SPS-6）
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
返岗后，我能够完成与以前相同的工作量
返岗后，我工作时总感到精力不济
返岗后，我发现自己很难专注地去完成工作中的复杂任务
返岗后，我总觉得工作比以前更加费力
返岗后，即使工作完成了，我也没有以前那样的成就感
返岗后，我能够全身心投入工作
请您回忆返岗后过去1个月的情况，选择最符合您感受的选项。（0=从不 1=偶尔 2=有时 3=经常 4=总是）
22. 心脏焦虑量表（CAQ-18）
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我会注意自己的心跳
我会避免体力消耗
心跳加速会在夜间把我弄醒
胸痛或不适会在夜间把我弄醒
我尽可能地让自己保持放松
我会检查自己的脉搏
我会避免运动或其他体力活动
我能感觉到胸腔里的心脏
我会避免那些使心跳加速的活动
即使检查结果显示正常，我仍然会担心心脏问题
在医院、医生诊所或医疗机构附近时，我会感到安心
我会避免那些让我出汗的活动
我担心医生不相信我真的有症状
当感到胸部不适或心跳加速时，我担心自己可能心脏病发作
当感到胸部不适或心跳加速时，我难以集中注意力做其他事情
当感到胸部不适或心跳加速时，我会害怕
当感到胸部不适或心跳加速时，我想让医生给我做检查
当感到胸部不适或心跳加速时，我会告诉家人或朋友
下列问题想了解您返岗后在工作和生活中的信心程度。请根据您的真实想法，选择最符合的选项。（1=完全没有信心 2=有一点信心 3=中等信心 4=很有信心 5=非常有信心）
23. 重返工作自我效能感量表（RTWSE-19）
  • 完全没有信心
  • 有一点信心
  • 中等信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
我能履行所有的工作职责和义务
我能向主管建议改变工作方式以减少不适
我能完成工作绩效要求
我能向同事解释自己可能存在的身体限制
我能完成工作中大部分的日常事务
我能改变工作活动的类型以减少不适
我能跟上工作的节奏
我能让同事帮助我处理可能引起不适的活动
我能避免再次受伤
我能达到生产/工作要求
我能调整自己的工作方式以减少不适
我能从同事那里获得情感支持（如倾听或倾诉问题）
我能避免可能加重疼痛的活动
我能完成所接受的培训所要求的全部工作
我能向主管描述自己受伤/患病和医疗处理的情况
我能公开与主管讨论可能引起不适的因素
我能减轻自己的体力工作量
我能不拖慢他人地完成工作
我能要求调整工位或工作区域以减少不适
以下问题想了解您在生活中获得的支持情况。请根据您的真实感受，选择最符合的选项。（1=极不同意 2=很不同意 3=稍不同意 4=中立 5=稍同意 6=很同意 7=极同意）
24. 领悟社会支持量表（PSSS）
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到困难时，有些人会在我身边
我能与某些人分享我的快乐和忧伤
我的家人能真正帮助我
在需要时，我能从家人那里得到情感支持
我有可以倾诉烦恼的朋友或熟人
我的朋友能真正帮助我
当遇到麻烦时，我能从朋友那里得到帮助
我能与某些人谈论自己的问题
我的家人愿意帮我做各种决定
当遇到烦恼时，我能从朋友那里得到情感支持
我遇到困难时，总有人能给我及时的帮助
我身边有人能帮我解决实际问题
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