家长调查问卷
尊敬的家长： 您好！本次调研旨在了解佛山市特殊儿童在社区教育与健康关爱方面的实际需求与现有服务情况，以便为改进支持体系提供参考。问卷全程匿名填写，所有信息仅用于项目调研，个人信息严格保密。衷心感谢您的理解与支持！
1. 孩子年龄
3-6岁
7-12岁
13-16岁
16岁以上
2. 孩子性别
男
女
3. 孩子诊断类型（可多选）
自闭症
智力发育迟缓
脑瘫
言语／听力障碍
肢体障碍
多重障碍
其他（请注明）
4. 孩子目前就读情况
特殊教育学校
普通学校随班就读
普通学校特教班
居家未入学
其他
5. 请您对孩子当前的能力水平进行评价
能力较好
基本能完成
部分能做到
完全做不到
独立穿衣
独立吃饭
独立如厕
语言表达
听从简单指令
情绪相对稳定
与家人主动互动
与同伴有关注互动
注意力可维持≥10分钟
6. 孩子是否有明显的兴趣或特长
有（请描述）
暂未发现
7. 您每天大概花多少时间陪伴或辅导孩子
少于1小时
1-3小时
3-5小时
5小时以上
8. 在陪伴辅导过程中，您整体感受如何?（可多选）
充实满足
平静有序
疲惫不堪
焦虑紧张
心情复杂多变
孤独无助
9. 孩子是否接受过康复训练
每周3次及以上
每周1-2次
每月数次
基本无康复
10. 康复地点（可多选）：
校内康复课
校外专业机构
居家自主康复
无康复资源
11. 您在居家康复实操方面
完全掌握方法
基本掌握方法
略懂一点
基本不会，缺乏指导
12. 孩子常见的健康问题（可多选）
口腔疾患
肠胃挑食
过敏
睡眠障碍
情绪暴躁／多动
无明显问题
其他
13. 您是否需要医护人员上门提供健康科普、口腔检查等公益服务
迫切需要
偶尔需要
不需要
14. 教育与社区帮扶情况
完全满足
基本满足
缺口较大
严重不足
学校现有课程能否满足孩子的生活自理、社交学习需要?
15. 教育与社区帮扶情况
常态化开设
偶尔开展
基本没有
学校是否提供课后延时托管或特色兴趣课?
16. 教育与社区帮扶情况
常态化开设
偶尔开展
基本没有
所在社区是否有针对特殊儿童的帮扶服务?
17. 教育与社区帮扶情况
经常参与
听过但未参加
完全不了解
您是否知晓或参与过高校志愿者组织的入户义教，校内公益课等活动？
18. 政策知晓与落地感受
完全不了解
听说过但不清楚
了解并正在享受
了解但申请困难
您是否了解目前对特殊儿童的相关补贴或优惠政策？
19. 您认为政策申请过程中最困难的是（可多选）
不知道去哪里申请
材料太复杂
审批太慢
其他
20. 照顾孩子带来的经济压力
压力极大
中等压力
轻微压力
无压力
21. 照顾孩子占用您的时间情况
全天无法务工
半天时间被占用
少量空闲
几乎不影响工作
22. 照顾孩子过程中最大的压力来源是（可多选）
时间不足
精力透支
经济负担
心理焦虑
缺乏专业指导
家庭矛盾
其他
23. 最近一个月，您是否出现过以下情况?
情绪持续低落／烦躁
睡眠质量明显下降
对原本感兴趣的事失去兴趣
以上均无
24. 如出现上述情况，大概持续多久?
偶尔几天
1-2周
超过半个月
几乎持续整月
25. 回顾过去一年，有没有某个具体场景让您感到特别无助或难以应对？
无
有
26. 您最迫切需要哪方面的帮扶（可多选，限选3项以内）
居家康复专业指导
免费健康体检／口腔义诊
临时托养／喘息服务
家长心理疏导
课外兴趣义教
政策补贴信息科普
其他
27. 您偏好的服务形式（可多选）
上门入户辅导
校内集体课堂
社区集中活动
线上育儿科普
其他
28. 您对过往志愿者入户义教服务的满意度
非常满意
比较满意
一般满意
不满意
未接受过服务
29. 您认为目前特殊儿童关爱服务中最大的短板是?（可多选）
学校师资资源不足
社区配套服务缺失
家庭缺乏专业指导
政策落地宣传不足
各主体之间缺乏联动协同
30. 您对学校社区或高校志愿帮扶还有哪些改进建议?
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