长沙北塘团辅志愿活动家长问卷

亲爱的家长：你好！本问卷旨在了解孩子的身心健康、学习适应、同伴交往等状况。我们的调查不会给你带来不利影响，调查数据只作为本次社区志愿服务与科学研究之用，我们会对调查资料严格保密。问卷中的所有问题请你按照实际情况和真实想法回答，你的回答没有正确或错误之分。在填写问卷过程中有任何疑问，可通过电话联系（15171077914）。非常感谢你的帮助和支持！

A部分：基本信息

1. 您是孩子的

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆哥哥姐姐其他

2. 孩子的名字

3. 孩子的性别

男女

4. 孩子的年龄

5. 孩子现在的年级

6. 您的孩子是独生子女吗

是否

7. 您孩子的户口登记所在地

本县（区）外县（区）

8. 所在省份：___省（自治区、直辖市）___市（地、州）___县（区、县级市）

9. 孩子现在的户口类型

农村户口城镇户口

10. 孩子在北塘社区居住时间是

不足半年半年至1年1至3年3年以上

11. 您孩子以前是否参加过社区儿童活动

没有参加过1次参加过2次及以上记不清

B部分：家庭与生活情况

12. 孩子父母的婚姻状况是

结婚离婚去世（父亲去世、母亲去世、双亲去世）

13. 在您现在的家里，和孩子一起住的都有

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆哥哥姐姐弟弟妹妹其他

14. 暑假主要是谁在照看您的孩子

父母爷爷奶奶（外公外婆）亲戚自己/兄弟姐妹其他

15. 您觉得您家现在的经济条件如何

非常困难比较困难中等比较富裕很富裕

16. 孩子爸爸现在是做什么工作的

农渔林业生产者（农民、牧民、渔民等）初级劳动者（如保洁、保安、保姆、环卫等）商业与服务业人员（如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等）普通工人（如搬运工、生产线工人等）技术工人（如司机、水电工、机械修理工等）一般职工、办事人员（如中小学教师、会计、护士、秘书等）个体工商户（个体户老板）退休、无业、失业、下岗其他

17. 孩子妈妈现在是做什么工作的

18. 孩子和爸爸或妈妈一起吃晚饭的频率大概是

从不每年一次每半年一次每个月一次每周一次每周一次以上

19. 孩子和爸爸或妈妈一起去购物、看电影、周边游等的频率大概是

从不每年一次每半年一次每个月一次每周一次每周一次以上

20. 父母平时陪伴孩子学习的时间

几乎没有每周1-2次每周3-4次几乎每天都有

21. 您认为目前家庭教育中最大的困难是

没时间陪伴不知道如何辅导经济压力较大孩子不愿沟通学校信息了解不够其他

22. 您对孩子的学习成绩有什么要求

班上前五名中上水平班上的平均水平没有特别要求

C部分：身心健康与同伴交往情况

23. 孩子现在的身高

24. 孩子现在的体重

25. 您觉得孩子身材胖瘦如何

很瘦有点瘦不胖不瘦有点胖很胖

26. 过去的半年中，孩子经常生病吗（例如感冒、发烧、咳嗽、腹泻）

没有很少经常

27. 孩子是否近视

近视不近视

28. 以下有8个句子，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案

非常不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
不了解

孩子平时愿意和家长交流自己的想法

孩子在学校或社区有比较熟悉的朋友

孩子参加集体活动时比较放松

孩子有时会因为家庭条件或学习情况感到不自信

孩子遇到不开心的事情时，能够向家长、老师或朋友倾诉

孩子容易感到孤独或缺少陪伴

孩子希望认识更多同龄朋友

您认为孩子需要情绪支持、表达训练或团体活动

D部分：学习适应情况

29. 以下有8个句子，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案

非常不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
不了解

孩子能基本适应当前学校的学习节奏

孩子完成作业时比较主动

孩子在学习上遇到困难时，会主动向老师或同学求助

孩子对学习有一定兴趣

孩子存在学习基础跟不上、听不懂的情况

孩子课后缺少有效的学习辅导

孩子在表达、阅读或写作方面需要更多支持

您希望社区或志愿者为孩子提供课业辅导

E部分：社区融入与服务需求

30. 您更希望孩子参加哪些类型活动

课业辅导阅读写作语言表达训练心理团辅同伴交往活动兴趣拓展安全教育家庭教育讲座社区融入活动其他

31. 您最希望孩子通过活动获得什么

提高学习成绩提升表达能力变得更自信认识朋友缓解孤独和压力更适应本地生活培养兴趣爱好获得安全感和归属感其他

32. 您希望家长也参与哪些支持活动

家庭教育讲座亲子沟通活动升学政策/入学政策讲解心理健康知识普及社区资源介绍不需要其他

F部分：开放题

33. 您觉得孩子目前最需要哪方面帮助

34. 您希望社区、学校或志愿者为您的家庭提供哪些支持

35. 如果后续开展团辅、陪伴或暑期活动，您还有什么建议

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