解放军第九六〇医院住院患者陪护需求现状调查问卷\n（地方人员）
尊敬的患者及家属:
您好！为精准掌握我院住院患者对医院统一规范化专业陪护的真实需求，进一步规范医院陪护管理、优化陪护服务内容、提升患者住院照护质量与就医体验，我院组织开展本次匿名问卷调查。本次调查仅用于医院服务优化改进，问卷信息严格保密，答案无对错之分，请您结合自身实际情况如实填写。忠心感谢您的支持与配合，祝您早日康复！
1. 您的性别
A. 男性
B. 女性
2. 您的年龄
A. 18岁及以下
B. 19-40岁
C. 41-60岁
D. 61-75岁
E. 76岁及以上
3. 3. 本次住院科室________
4. 您目前的护理等级
A. 特级护理
B. 一级护理
C. 二级护理
D. 三级护理
5. 结合您当前身体状况，住院期间是否需要陪护?
A. 需要
B. 不需要
6. 目前为您提供陪护照顾的人员（可多选）
A. 家属/亲友
B. 自行外聘社会护工
C.暂无陪护人员
7. 若您已聘请社会护工，请问护工类型是?
A. 一对一陪护
B. 一对多陪护
8. 若您已聘请社会护工，请问每天护理费（元）
9. 若医院提供统一管理、持证上岗、收费透明、服务规范的专业陪护，您是否愿意选择使用?
A. 愿意，可以放心选择
B. 持观望态度，根据实际情况决定
C. 不愿意
10. 结合济南市现行陪护收费标准（一对一陪护 240-300元/天;一对多陪护150-180元/天）和自身实际情况，您最适配的陪护方式是?
A. 一对一陪护
B. 一对多陪护
C.不需要专业陪护
11. 您不愿选择专业陪护,更倾向家属陪护的主要顾虑（可多选）
A. 担心专业陪护不够细致周到，不如家属贴心
B. 担心专业陪护价格偏高，费用超出心理预期
C. 家属陪护亲情氛围浓厚，心里更踏实安心
D. 担心突发身体不适，专业陪护不够全面
E. 无任何顾虑，无专业陪护需求
F. 其他
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