抑郁患者生活质量调查问卷

1. 请填写患者名字
2. 您的年龄段：
3. 您的性别：
4. 抑郁情绪
5. 有罪感
6. 自杀
7. 入睡困难（初段失眠）
8. 睡眠不深（中段失眠）
9. 早醒（末段失眠）
10. 工作和兴趣
11. 迟缓
12. 激越
13. 精神性焦虑
14. 躯体性焦虑
15. 胃肠道症状
16. 全身症状
17. 性症状
18. 疑病
19. 体重减轻
20. 自知力
21. 您的性别：
22. 焦虑心境（担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹）
23. 紧张（紧张感、易疲劳、不能放松、易哭、颤抖、感到不安）
24. 害怕（害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合）
25. 失眠（难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦）
26. 认知功能（注意力不能集中,记忆力差,或称记忆、注意障碍）
27. 抑郁心境（丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻）
28. 肌肉系统症状（肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖）
29. 感觉系统症状（视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛）
30. 心血管系统症状（心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏）
31. 呼吸系统症状（胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难）
32. 胃肠道症状（吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘）
33. 生殖泌尿系统症状（尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎）
34. 植物神经系统症状（口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起）
35. 会谈时行为表现（14-1一般表现，紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白。14-2生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。）
36. 近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
37. 近1个月，从上床到入睡通常需要______min
38. 近1个月，通常早上_____点起床
39. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
40. a.入睡困难（30min内不能入睡）
41. b.夜间易醒或早醒
42. c.夜间去厕所
43. 呼吸不畅
44. e.咳嗽或鼾声高
45. f.感觉冷
46. g.感觉热
47. h.做噩梦
48. i.疼痛不适
49. j.其它影响睡眠的事情
50. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
51. 近1个月，您用药物催眠的情况：
52. 近1个月，您常感到困倦吗？
53. 近1个月您做事情的精力不足吗？
54. 上腹痛
55. 胸部不适
56. 反酸
57. 饥饿感
58. 恶心
59. 肠鸣音
60. 腹胀
61. 咽喉部不适
62. 是否有口气
63. 小便是否有异味
64. 便秘
65. 腹泻
66. 大便稀
67. 大便干结
68. 有便意需立即排便
69. 里急后重（便意急迫、肛门坠胀，排便量少且排不干净）
70. 总体而言，您认为您的健康状况如何？
71. 以您目前的健康状况，您在进行以下日常活动时是否受到限制？如果是，程度如何？
中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
72. 以您目前的健康状况，您在进行以下日常活动时是否受到限制？如果是，程度如何？
上几层楼梯
73. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
74. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因使您日常活动的种类受到限制
75. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
76. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因使您做事不如往常细心
77. 在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？
78. 以下问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。
在过去四周，您感到心平气和的时间？
79.
在过去四周，您感到精力充沛的时间？
80.
在过去四周，您感到心情不好、闷闷不乐的时间？
81. 在过去四周，您的健康状况或情绪问题有多长时间干涉您的社交活动（像访友、亲戚等）？
82. 入睡困难程度
83. 难以维持睡眠,
84. 太早醒了,
85. 你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何?
86. 你认为你的睡眠问题妨碍你的日常生活(例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等等)到哪一个程度?
87. 你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?
88. 你对你现时的睡眠问题有多少忧虑/苦恼?
89. 1我感到情绪沮丧、郁闷
90. *2我感到早晨心情最好
91. 3我要哭或想哭
92. 4我夜间睡眠不好
93. *5我吃饭像平常一样多
94. *6我的性功能正常
95. 7我感到体重减轻
96. 8我为便秘烦恼
97. 9我的心跳比平时快
98. 10我无故感到疲乏
99. *11我的头脑像平常一样清楚
100. *12我做事情像平常一样不困难
101. 13我坐卧不安，难以保持平静
102. *14我对未来感到有希望
103. 15我比平时更容易生气激动
104. *16我觉得决定什么事很容易
105. *17我感到自己是有用的、有人需要
106. *18我的生活很有意义
107. 19假若我死了别人会过得更好
108. *20我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
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