超凡学习力密训营报名表[复制]

地址：苏州园区九华路19号商铺12-113二楼

日期：2026年8月17-22日 周一~周六6天
时间：9:00-12:00，13:00-18:00

所有信息严格保密，只有主讲老师和班主任能看到。    



1. 姓名：
2. 学校和年级：
3. 家长手机号（第一紧急联系人）：
4. 家庭住址所在区域
5. 您的孩子是否有过催眠体验？
6. 您的孩子曾经是否被诊断过癫痫或精神障碍？
7. 您通过谁或什么方式知道我们的？
8. 以下是你对孩子的基本情况的一些主观评价（1分是最差，5分是最好）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
自信心
专注力
记忆力
睡眠质量
情绪稳定
有清晰的目标
学习积极性
英语学习成绩
亲子关系
9. 其他你希望老师知道的情况，比如，哪一科学习特别好？孩子的优点？
健康状况申报（方便我们提前了解孩子情况，营期里更针对性地照顾）:
10. 是否有需治疗的疾病？
11. 是否有过敏食物/药品？
12. 是否有恐惧事物/个人喜恶？
13. 是否同意接受急救医疗？
14. 第二紧急联系人手机：
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