上海市低龄儿童近视监测与干预服务项目问卷调查

1. 孩子姓名
2. 请填写孩子身份证号码(18位数字)
3. 家长的联系方式
4. 填表人
5. 孩子父亲出生年月
6. 孩子母亲出生年月
7. 父母学历
  • 初中及以下
  • 高中或中职
  • 大专或本科
  • 研究生及以上
  • 不清楚
父亲
母亲
8. 家庭月收入之和(包括各种来源)
9. 父亲是否近视?
10. 母亲是否近视?
11. 爷爷奶奶是否近视?
12. 外公外婆是否近视?
孩子情况(以下内容可请小朋友帮助回忆哦!
视力情况
13.

13. 孩子第一次检查时,右眼度数_________度,散光_________度; 

  左眼度数_________度,散光_________度。

作息和用眼习惯
14.

14. 孩子上学日起床时间:___:___;
                        睡觉时间:___:___;
                       上学时间:___:___;
                       放学时间:___:___;

休息日起床时间:___:___;
           睡觉时间:___:___(24小时制)

15. 15. 请估计,孩子上学日,每日在以下活动上花费的时间(学校以外):
户外活动 _________分钟;
做作业 _________分钟;
阅读书籍 _________分钟;
看电视 _________分钟;
玩手机、平板 _________分钟;
玩电脑 _________分钟;
其他备注事项,请详细说明____________________________________     
16.

16. 请估计,孩子休息日,每日在以下活动上花费的时间:

户外活动 _________分钟;

做作业 _________分钟;

阅读书籍 _________分钟;

看电视 _________分钟;

玩手机、平板 _________分钟;

玩电脑 _________分钟;

补课 _________分钟;

其他备注事项,请详细说明____________________________________

17.孩子通常持续多长时间用眼(阅读/看电视/电脑/手机)后,休息眼睛?
18.他/她通常使用什么方法放松眼睛?
19.孩子通常阅读的距离是多少(从眼睛到书本的距离)?
20.孩子通常看电视的距离是多少(从眼睛到电视机的距离)?

21.以下事件发生的频率

  • 从不这样
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是这样
孩子偏着头写字(如图所示)的频率
孩子躺仰着看书的频率
孩子俯卧着看书的频率
孩子读写时,照明充足的频率

22.孩子睡觉时房间光线的情况

  • 开照明灯
  • 开夜灯/较暗灯光
  • 有窗户透入光
  • 无光线
孩子目前晚上睡觉时,房间的灯光或光线
孩子2岁以前睡觉时,房间的灯光或光线

社会能力

23.您的孩子爱做哪些运动?(如游泳、篮球、足球等)
24.除了体育运动,孩子还有什么其他爱好(如集邮,弹琴等,不包括看电视)

体育锻炼

25.孩子一个月进行几次体育锻炼?
26.您在孩子的眼睛保护方面希望得到哪些帮助,有哪些需求?(如科普、复诊、咨询等)
27.您对本次服务还有哪些建议?对其他政府眼保健服务工作还有哪些建议?
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