医疗机构卫生被监督单位信息卡

1. 被监督单位（个人）：
2. 地 址：
3. 电 话：
4. 法定代表人（负责人）：
5. 证件号码：
6. 在岗职工数
7. 执业（助理）医师数
8. 乡村医生数
9. 注册护士数
10. 药师数
11. 床位数
12. 牙椅数
13. 服务对象：
14. 单位类别
15. 机构级别
16. 经营性质
17. 医疗机构执业许可证号/诊所备案号：
18. 医疗机构执业许可证/诊所备案，开始日期：
19. 医疗机构执业许可证，结束日期：
20. 母婴保健技术服务执业许可证号：
21. 母婴保健技术服务执业许可证开始及结束日期
22. 放射诊疗许可证号：
23. 放射诊疗许可证开始日期
24. 放射诊疗许可证结束日期
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