介入放射学工作人员职业健康状况调查

您好！这是一份关于介入放射学工作人员职业健康状况的调查问卷。您的参与对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 工作单位名称
企业名称
3. 性别
4. 出生年份
5. 身份证号
6. 住址
7. 您的文化程度
8. 您的吸烟情况（平均）
9. 您过去12个月，您的饮酒情况（平均）
10. 您所从事的具体岗位
11. 您每周接触射线的时间（手术时踩脚踏板的时间）
12. 您所在的具体科室
13. 您所在的具体科室（其它，请填写）
14. 您从事介入放射学工作时间：___年___月
15. 您每周大概参与几台介入手术
16. 您经常开展或参与的手术是什么
17. 手术时您是否佩戴铅眼镜
18. 您是否曾经患有肿瘤
19. 您曾经患有的肿瘤类型及诊断时间
  • 否
  • 是
肺癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
肝癌
膀胱癌
肾癌
肾盂或输尿管癌
乳腺癌
宫颈癌
子宫内膜癌
前列腺癌
甲状腺癌
淋巴瘤
白血病
其它
20. 肺癌诊断时间：___年
21. 胃癌诊断时间：___年
22. 结直肠癌诊断时间：___年
23. 食管癌诊断时间：___年
24. 肝癌诊断时间：___年
25. 膀胱癌诊断时间：___年
26. 肾癌诊断时间：___年
27. 肾盂或输尿管癌诊断时间：___年
28. 乳腺癌诊断时间：___年
29. 宫颈癌诊断时间：___年
30. 子宫内膜癌诊断时间：___年
31. 前列腺癌诊断时间：___年
32. 甲状腺癌诊断时间：___年
33. 淋巴瘤诊断时间：___年
34. 白血病诊断时间：___年
35. 其它肿瘤类型：___，诊断时间：___年
36. 您是否曾经出现白细胞计数持续低（＜3.5×10⁹/L，大于半年）
37. 白细胞计数持续低最早发生年份
38. 您是否曾经患有甲状腺功能减退
39. 甲状腺功能减退诊断时间：___年___月
40. 您是否患有甲状腺结节
41. 甲状腺结节诊断时间：___年___月
42. 您是否眼晶状体浑浊
43. 眼晶状体浑浊诊断时间：___年___月
44. 您是否放射性皮肤损伤
45. 放射性皮肤损伤诊断时间：___年___月
46. 您是否在医院诊断过以下疾病及诊断时间
  • 否
  • 是
高血压
糖尿病
骨关节疾病
47. 高血压诊断时间：___年___月
48. 糖尿病诊断时间：___年___月
49. 骨关节疾病诊断时间：___年___月
50. 您平时进行锻炼吗
51. 过去12个月，您经常食用以下食物的频率
  • 几乎每天吃
  • 不是每天，但每周至少吃一次
  • 不是每周，但每月至少吃一次
  • 不是每月，但有时吃
  • 很少吃或从不吃
红肉类（猪肉、牛羊肉等）
禽肉类（鸡鸭鹅肉等）
鱼等水产品
蛋类
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
豆类及豆制品
绿叶蔬菜
水果
绿茶
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
红酒
油炸面食(油条/油饼等)
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