pilot 1.1
1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，涂改无效。此表连同相关佐证材料交到学校。
2.带*为必填项，请如实填写所有信息，电子问卷内容需与最终纸质版保持一致。
3.勾选类题目符合家庭实际情况请勾选，无对应情况无需勾选。
1. 学校*
岭南师范学院
2. 年级
2023级
2024级
2025级
2026级
3. 班别*请填写所在班级，如25软件5班
请选择
4. 学（籍）号
5. 姓名
6. 性别
A. 男
B. 女
7. 身份证号
8. 院系（只需高校学生填写）
计算机与智能教育学院
9. 专业（只需高校学生填写）
数据科学与大数据技术
计算机科学与技术
教育技术学（师范）
教育数字化创新
人工智能
软件工程
软件工程创新
人工智能教育创新
工业软件
网络安全
智能终端
10. 特殊群体类型【多选】
脱贫家庭学生
防止返贫致贫对象家庭学生
原广东省户籍建档立卡家庭学生
特困救助学生
特困职工及其子女
最低生活保障家庭学生
低保边缘家庭学生
刚性支出困难家庭学生
孤儿（含事实无人抚养等儿童）
其他低收入家庭学生
享受国家定期抚恤补助的优抚对象及其子女（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女
学生本人残疾
父母一方为残疾人
本人或家庭成员患重大疾病
父母一方抚养
11. 户籍地址
12. 户籍所在地属性【多选】
原集中连片特困地区县（不含县城）
原其他国家扶贫开发工作重点县
原省级扶贫开发工作重点县
民族县
边境县
革命老区县
13. 家庭情况指标【多选】
父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）
父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）
农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）
父母均为初中及以下文化程度
父母一方为初中及以下文化程度
父母均为60周岁及以上
父母一方为60周岁及以上
除父母外赡养老人三位及以上
除父母外赡养老人一位到两位
在学人数2人（含本人）及以上在上学
14. 家庭人均年收入
家庭
成员人数
1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位
11位
12位
13位
14位
15位
第 1 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 2 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 3 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 4 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 5 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 6 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 7 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 8 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 9 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 10 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 11 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 12 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 13 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 14 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
第 15 位家庭成员信息
姓名
与学生关系
工作 (学习) 单位
联系电话
15. 其他情况
家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内）
家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）
家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害、一年内）
家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害、一年以上两年以内）
学费、住宿费在9501元至20000元
学费、住宿费在20001元以上
其他家庭经济困难情况：
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本电子问卷仅作为家庭经济困难学生认定的信息采集使用，最终认定需打印纸质版表格，按要求完成手写签名后，连同相关佐证材料一并提交至学校。
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