学生社会适应调查问卷
亲爱的同学们：
您好！感谢您抽出时间参与本次调查。本次调查的主要目的是了解您的身心健康情况，以及小学生的成长经历与心理适应情况。
在您开始作答前，请仔细阅读以下说明：
（1）本次调查的所有数据将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求予以保密，不会对您的学习和生活造成任何影响；所获得的数据旨在为心理健康教育工作提供一手资料，不会用于任何商业用途
（2）请您仔细阅读并回答所有问题，问卷的回答没有对错之分，请根据您的实际情况作答。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案
（3）部分问题可能涉及个人经历或情绪，如果在答题过程中感到不适，您可以随时暂停或退出问卷
如果您已了解以上内容并同意参与，请开始答题。
“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。”
《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条）
1. 您的姓名
2. 您的姓名拼音首字母
3. 您的性别
男
女
4. 您的年龄
5. 您的民族
汉族
其他
6. 您的家庭居住地
农村
城镇
城市
7. 您是否与父母一方或者双方分开居住过半年以上
是
否
8. 分开居住的时间为几个月
9. 如果与父母一方或双方分开居住过半年以上，是
与父亲分开居住
与母亲分开居住
与双亲分开居住
10. 如果与父母一方或双方分开居住过半年以上，分开居住时长是
6~9个月
9个月以上
11. 如果与父母一方或双方分开居住过半年以上，第一次分开居住时您的年龄是
6岁以下
6~12岁
12岁以上
12. 您是否为独生子女
是
否
13. 家里兄弟姐妹几个（含本人）
14. 您父母的教育文化程度
没上过学
小学
初中
高中（含中专、技校）
大专
大学
研究生
您父亲的文化程度
您母亲的文化程度
15. 下面句子反映了您最近的睡眠状况，请根据实际情况选择合适的选项
从来没有
每周<1次
每周1-2次
每周3-5次
每周6-7次
在过去的一个月里，您是否上床后难以入睡
在过去的一个月里，您是否夜间易醒
在过去的一个月里，您是否早醒并难以再次入睡
16. 在过去一个月里，总体上您的睡眠质量如何
很好
好
一般
差
很差
17. 在过去的一个月里，你每天的睡眠时间大约是
＜5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
18. 请根据您的情况，对下面每个描述，选出最符合您的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
从未这样
很少这样
有时这样
经常这样
总是这样
在学校里交新朋友对我很容易
没有人跟我说话
我跟别的孩子一块时相处得很好
我很难交到朋友
我有许多朋友
我感到寂寞
需要时我可以找到很多朋友
很难让别的孩子喜欢我
没有人跟我一块玩
我能跟别的孩子相处
我在有些活动中会受到冷落
需要帮助时，我无人可找
我不能跟别的小朋友相处
我感到孤独
班上的同学很喜欢我
我没有任何朋友
19. 对下面每个描述，根据你近两周的的真实感受，选出最符合您的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
没有
偶尔有
有时有
经常有
我觉得事事顺心
我感到非常孤独或者与别人距离很大
我为一些事情生气，而这些事情在一般情况下并不让自己烦恼
我感到幸福
我对某些事感到特别热衷或兴奋
我感到沮丧
我对前景感到乐观
我因为成功地做完某件事而感到高兴
我感到心烦意乱
我因为做事受到别人赞扬而感到自豪
我感到快乐
我觉得坐立不安
我感到心满意足
我觉得莫名其妙地烦躁
20. 以下有 12 个句子，每一个句子后面各有 7 个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。答案没有对错之分。
非常不同意
不同意
有点不同意
中立
有点同意
很同意
非常同意
在我遇到问题时有些人（亲戚、同学、朋友）会出在我的身旁
我能够与有些人（亲戚、同学、朋友）共享快乐
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人（亲戚、同学、朋友）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（亲戚、同学、朋友）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
21. 下面有 5 个句子，请您根据自己近期的实际感受，在每句后面选择一个最能反映您态度的数字。答案没有对错之分，请根据您的第一反应作答。
非常不同意
不同意
有点不同意
中立
有点同意
很同意
非常同意
我的生活在大多数方面都接近于我的理想
我的生活条件很好
我对我的生活很满意
到现在为止，我已经得到了在生活中我想要得到的重要东西
如果我能再活一次，我基本上不会做任何改变
22. 请仔细阅读下面每个句子，根据自己近期的真实感受，选择符合自己情况的选项。答案没有对错之分。
完全不符合
有时符合
非常符合
完全符合
我感到与学校的人很亲近
我感到我是学校的一份子
我在学校很快乐
在学校我感到安全
学校的老师对待学生很公平
我觉得我在学校有归属感
23. 下面列出了一些关于学习、生活和人际交往方面的描述。请仔细阅读每句话，根据自己近期的真实感受，选择最符合自己实际情况的选项。答案没有对错之分，请根据第一反应作答。
完全不符
比较不符
不确定
比较符合
完全符合
我会给自己定目标，然后一步一步地实现它。
我为自己做的一些事情感到自豪。
除了特别熟悉的人，我尽量避免与别人讲话。
脑子里总是有各种各样的想法，想停也停不下来。
我对学习提不起兴趣。
遇到困难时，我会把它当作是对自己的考验。
答应别人的事情我都能做到。
我不喜欢有些老师的讲课方式，这让我没法学好这门课。
我对自己的外貌感到满意。
当我做错事的时候，我觉得老师、家长的批评对我是有好处的。
我很难让其他同学喜欢我。
遇到困难时，我会借鉴他人处理类似困难的办法。
我会因为一件事情不安好多天。
有很多事情会打扰我的学习，让我不能全身心投入学习。
我觉得我有许多优点。
换老师或者换同桌后，我会认为是接触更多的人。
我享受现在的学习生活。
我觉得一些不好的事情会发生。
我觉得在有些活动中，我受到了冷落。
我对自己的学习能力很满意。
如果考试成绩不如意，我就会没有动力继续学习。
遇到不好的事情，我能从好的方面去看待。
我羡慕别人能总是很开心。
面对问题，我能找出几种解决问题的方法。
我认为我有许多优秀的品质。
在学校里交新朋友对我来说很容易。
我觉得上学压抑，讨厌学习。
当碰到不开心的事情，我就会反复想这件事情。
成绩不理想时，我会改变原来的学习方法或改变自己的学习习惯。
不管有没有人监督，我都能自己管好自己。
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