留守儿童生活情况调查问卷

1. 儿童性别

男女

2. 儿童姓名

3. 所处年级

1-3年级3-6年级7-9年级

4. 留守情况

父母双方在外务工父亲外出，母亲在家母亲外出，父亲在家父母均在家

5. 目前主要监护人

爷爷奶奶/外婆外公亲戚监护父母一方监护

6. 父母一般多久回家一次

一个月以内半年左右一年一次一年以上

7. 与父母的联系频率

每天联系每周2-3次每月1-2次没少有时间联系

8. 日常生活谁负责照顾饮食起居

祖辈亲戚父母一方

9. 目前的生活自理情况

完全可以自理基本可以偶尔需要帮助比较困难

10. 平时作业学习是否有人辅导

经常有人辅导偶尔有人辅导几乎没人辅导

11. 学生学习态度

非常认真自觉比较认真需要督促学习不太认真

12. 课余时间通常会干什么

写作业，看书玩手机看电视帮家里人干活玩耍运动

13. 是否会想念外出的父母

经常想念偶尔想念很少/几乎不会

14. 目前心情状态

积极乐观比较平稳偶尔低落经常自卑流泪

15. 遇到烦恼或者困难找谁倾诉

父母倾诉监护人长辈同学或老师自己憋在心里

16. 是否感觉缺少陪伴容易孤独

经常偶尔几乎不

17. 监护人是否会提醒注意安全问题

经常会偶尔会几乎不

18. 课余时间是否私自下水游泳，长时间玩手机

经常偶尔不会

19. 希望得到哪些帮助

心理辅导，作业帮扶心里陪伴，谈心交流趣味课堂，课外游戏书籍文物物资帮扶安全教育，科普课堂

20. 最大的心愿是什么

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