炎症性肠病患者情绪-睡眠复测问卷

1. 姓名：
PHQ-9
（请根据近两周的实际情况勾选）
2. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
3. 感到心情低落
4. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
5. 感到疲劳或无精打采
6. 胃口不好或吃太多
7. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
8. 注意很难集中，例如在阅读报纸或看电视时
9. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
10. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
GAD-7
（请根据近两周的实际情况勾选）
11. 感觉紧张，焦虑或急切
12. 不能够停止或控制担忧
13. 对各种各样的事情担忧过多
14. 很难放松下来
15. 由于不安而无法静坐
16. 变得容易烦恼或急躁
17. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
PSQI
（请根据近一个月的睡眠情况勾选）
18. 条目 1:近 1 个月，晚上上床睡觉通常为____点钟（准备入睡的时间，24小时制）。
19. 条目 2:近 1 个月，从上床到入睡通常需要____分钟（准备入睡到睡着所用时间）。
20. 条目 3:近 1 个月，通常早上____点起床
21. 条目 4:近 1 个月，每夜通常实际睡眠____小时（不等于卧床时间）
22. 5a.入睡困难（30 分钟内不能入睡）
23. 5b.夜间易醒或早醒
24. 5c.夜间去厕所
25. 5d.呼吸不畅
26. 5e.咳嗽或鼾声高
27. 5f.感觉冷
28. 5g.感觉热
29. 5h.做恶梦
30. 5i.疼痛不适
31. 5j.其它影响睡眠的事情
32. 如有，请说明:________________________
33. 条目 6:近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
34. 条目 7:近 1 个月，您用药物催眠的情况
35. 条目 8:近 1 个月，您常感到困倦吗
36. 条目 9:近 1 个月，您做事情的精力不足吗
简明疼痛评估量表(BPI)

请选择您的疼痛数值

0无痛/不影响生活

1-3轻度疼痛不影响睡眠/轻度影响生活

4-6中度疼痛轻度影响睡眠/中度影响生活

7-10重度疼痛不能入睡/重度影响生活

37. 标题
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度
2、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度
3、请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度
4、请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度
5a.疼痛对日常生活的影响
5b.疼痛对情绪的影响
5c.疼痛对行走能力的影响
5d.疼痛对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
5e.疼痛对与他人关系的影响
5f.疼痛对睡眠的影响
5g.疼痛对生活兴趣的影响
多维疲劳评估量表（MFI-20）
请根据您近一周的实际情况和真实感受，选择对应的选项。
38. 我精神很好
39. 我感觉我的体力只能做少量工作
40. 我感觉自己精力充沛
41. 我想要做各种自己感觉好的事情
42. 我觉得累
43. 我认为一天中我做了很多事
44. 我在做事时能够集中注意力
45. 根据我的身体状况，我能承担很多工作
46. 我害怕必须做事
47. 我认为我一天中做的事情太少了
48. 我能够很好地集中注意力
49. 我休息的很好
50. 我要集中注意力很费劲
51. 我觉得自己的身体状况不好
52. 我有很多想做的事
53. 我容易疲倦
54. 我做的事很少
55. 不想做任何事
56. 我很容易走神
57. 我感觉我的身体状况非常好
弗赖堡正念调查量表（FMI-12）
请您仔细阅读下列各项，选择最近一周内（包括当天）各个条目的描述符合自己实际情况的程度。答案没有对错之分。
58. 我对当前的体验是开放的。
59. 无论吃饭，做饭，洗衣服或者说话时，我都会感受我的身体。
60. 当我意识到我在走神的时候，我会回到当下。
61. 我能欣赏自己。
62. 我关注自己行为背后所反映的信息。
63. 我感到自己与当前的体验是联结的。
64. 我接受不愉快的体验。
65. 当事情往坏的方向发展时我能友好地对待自己。
66. 我观察自己的感受而不是沉浸在其中。
67. 在困难的情境中，我能停下来，不马上做反应。
68. 我的心灵平静、轻松，甚至当事情变得忙乱和充满压力时也会这样。
69. 当我发现有时我让生活变得多么困难时我也能够微笑面对。
正念练习体验反馈表
以下问题主要了解您在6周正念练习中的参与体验。答案没有对错，请根据真实情况填写。
70. 过去6周中，您大约完成了多少次正念练习？
71. 每次5—10分钟的练习时长，您觉得：
72. 您觉得小程序操作和音频引导是否容易跟随？
73. 您对本次正念练习的整体接受程度是：
74. 经过6周练习后，您觉得自己在哪些方面有变化？可多选
75. 影响您坚持练习的主要原因是？可多选
76. 您是否愿意今后继续使用类似的正念练习？
77. 您对本次练习还有什么感受或建议？
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