陆丰市人民医院\n体检中心健康问卷表

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1. 您的姓名

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

4. 您是否有以下慢性病史？

无高血压高血脂冠心病脑梗脑后出血后遗症慢阻肺哮喘肠胃溃疡脂肪肝胆石症肾病甲状腺疾病风湿痛风病毒性肝炎结核肿瘤其他

5. 是否有过手术/外伤/输血史？

无手术重大外伤输血

6. 您对哪项过敏？

无药物食物其他

7. 您是否以下家族病史（直系亲属）

无高血压糖尿病冠心病脑血管病恶性肿瘤遗传病其他

8. 您是否近3个月不适症状？

无不适头晕头痛胸闷心慌气短乏力咳嗽咳痰恶心腹痛关节痛失眠体重骤变视力异常皮肤瘙痒其他

9. 您的饮食习惯符合以下哪项？

荤素均衡且较清淡荤食为主素食为主多盐、多糖、多油、辛辣为主

10. 您是否吸烟？

否偶尔是

11. 您是否饮酒？

否偶尔是

12. 您是否近1个月用药？

无用药药物

13. 您平时是否规律运动（时长＞30分钟）？

否每周1-2次每周3-4次每周5次以上

14. 您平时睡眠情况如何？

好入睡困难易醒多梦嗜睡打鼾呼吸睡眠暂停

15. 其他需要说明情况。

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