麻醉前访视与风险评估
1. 姓名：_____________ 性别：_______年龄：___岁
电话：_______________
2.
药物
/
食物
/
乳胶
/
消毒剂过敏史
有
无
3.
既往输血史、输血不良反应史
有
无
4.
气道风险评估
有松动牙/缺齿/义齿
有颈部瘢痕
有睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停
无
5.
肺部基础疾病
慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺（COPD
支气管哮喘（稳定期/近期发作/需急诊用药）
近1个月呼吸道感染、肺炎、咳嗽咳痰
肺结核、肺结节、胸腔积液、间质性肺病
肺动脉高压、肺部手术史、胸腔手术史
活动耐量异常：平地行走/爬楼胸闷、气短、喘息
无呼吸系统疾病
6.
循环系统病史
高血压
冠心病、心绞痛、陈旧性/新发心肌梗死
冠脉支架、心脏搭桥手术史
心律失常（早搏、房颤、传导阻滞）、心脏起搏器植入史
心力衰竭、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿
心脏瓣膜病、先天性心脏病
外周血管病变、深静脉血栓、肺栓塞病史
反复晕厥、黑朦、一过性意识丧失史
无心血管系统疾病
7.
神经系统病史
脑梗死、脑出血、脑卒中病史
癫痫、抽搐病史
帕金森病、重症肌无力、多发性硬化
颅内占位、颅脑手术史、反复头痛偏头痛
精神类疾病（抑郁、焦虑等）、长期精神类药物服用史
认知障碍、老年痴呆
无神经系统疾病
8.
肝脏疾病
病毒性肝炎、脂肪肝、肝功能异常、肝硬化
肝手术史、门脉高压、腹水
无肝脏疾病
9.
肾脏疾病
慢性肾炎、肾功能不全、尿毒症透析史
肾结石、肾积水、肾脏手术史
长期利尿剂使用、蛋白尿、血尿
无肾脏疾病
10.
消化系统疾病
胃食管反流、反酸烧心
消化性溃疡、反复消化道出血
肠梗阻、疝气、肝胆胰手术史
无消化系统疾病
11.
内分泌与代谢性疾病
糖尿病
甲状腺手术史
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
肾上腺疾病、嗜铬细胞瘤、垂体疾病
肥胖、库欣综合征
反复电解质紊乱（低钾、低钠、低钙等）
无内分泌代谢疾病
12.
血液系统与凝血功能
贫血
血小板减少、凝血功能异常、紫癜、血友病
长期抗血小板/抗凝用药（阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法林等）
易栓体质、反复血栓病史
无血液系统疾病
13.
既往麻醉与手术史
无手术及麻醉史
既往手术史
既往麻醉方式
既往麻醉异常反应
恶性高热个人/家族史
椎管内麻醉穿刺困难、术后头痛史
14.
长期用药史及术前用药情况
降压药、降脂药、抗心律失常药物
降糖药、胰岛素
抗凝、抗血小板药物
激素类、免疫抑制剂
抗癫痫、精神类药物
长期服用中成药、保健品、减肥药
无长期口服药物
15.
个人生活史
吸烟史
长期饮酒史
特殊药物、毒品接触史
长期活动量少、体能差
无烟酒嗜好
16.
末次月经时
17.
家族特殊病史
恶性高热家族史
遗传性凝血功能障碍、先天性心脏病
其他遗传性疾病、家族麻醉异常反应史
无特殊家族病史
18.
体能活动
可连续爬2层楼梯，无胸闷、气短、乏力
平地行走正常，上楼轻微气短不适
静息状态下即有胸闷、气短、乏力
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