口腔医学院“三下乡”调查问卷

您好！我们是口腔医学院“三下乡”志愿团队，正在开展口腔健康相关调查。本问卷旨在了解您的口腔健康状况、卫生习惯及健康认知等信息，以便为您提供更有针对性的口腔健康服务。您的回答对我们非常重要，问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！

1. 您的年龄

60岁以下60-6970-7980岁以上

2. 是否有糖尿病？如果有，近期在吃什么药？___

3. 是否有高血压？如果有，近期在吃什么药？___

4. 是否有其他基础疾病？例如：心脑血管疾病，骨质疏松等___

5. 您是否佩戴义齿

未佩戴局部活动义齿全口活动义齿种植牙

口腔卫生行为习惯

6. 每日刷牙次数

早晚两次及以上每天一次不规律

7. 是否每日使用牙线/牙缝刷清理牙缝

每日使用偶尔使用从不使用

8. 若佩戴假牙，您的习惯是

每日取下清洗，睡前摘下偶尔佩戴过夜长期戴着不取

9. 您日常饮食偏好

清淡，少甜少黏正常饮食偏软糯，甜食，黏食

口腔健康认知和科普经历

10. 您整体对口腔健康知识的了解程度

非常了解，掌握科学清洁，慢病护牙知识一般了解，仅知道基础刷牙知识不太了解，几乎没有专业口腔知识

11. 您此前是否参与过社区，医院，志愿团队开展的口腔健康科普，宣讲活动

每年多次参与偶尔参与1-2次从未参与

12. 您获取口腔健康知识的主要渠道

社区科普讲座，宣讲栏医生，医护人员讲解手机短视频，电视，报纸家人，朋友告知从未主动了解

就医与体检行为

13. 您平均多久做一次口腔检查

半年到一年2-3年只有牙疼才去从未检查

14. 您平均多久洗一次牙

一月一次半年一次从未

15. 出现假牙磨肉，松动，塞牙，您的处理方式

及时就医调整将就使用懒得处理

16. 您是否愿意接受免费口腔科普

非常愿意可以接受不太需要

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