安徽省养老服务需求与养老人才专项培训调查（老人版）

尊敬的爷爷、奶奶:您好！本调查用于了解您目前生活和照护中需要哪些帮助，以及这些帮助是否已经得到满足。

1. 您目前主要生活在哪一种养老场景?（按老人当前实际生活场景判断，不按本次接受调查的地点判断。）

A. 社区:通常居住在自己或家人的住所B. 养老机构:已连续入住本机构3个月及以上C. 其他

2. 调查员判断:老人能否理解题意并稳定表达自己的意见?

A. 可以B. 不可以

3. 调查城市（由调查员填写）

A. 合肥市B. 阜阳市C. 安庆市D. 蚌埠市E. 其他

4. 本问卷主要作答方式（由调查员填写）

A. 老人本人自行填写B. 调查员朗读，老人本人回答C. 家属帮助解释，老人本人作答D. 完全由家属或工作人员代答

5. 您的性别（由调查员填写）

A. 男B. 女

6. 您的年龄（周岁）

7. 您的受教育程度

A. 未上过学B. 小学C. 初中D. 高中或中专E. 大专及以上

8. 您目前的婚姻状况

A. 已婚，配偶健在B. 丧偶C. 离婚或分居D. 从未结婚E. 其他（由调查员填写）

9. 您的个人平均月收入

A. 无固定收入B. 0—499元C. 500—999元D. 1000—1999元E. 2000—2999元F. 3000元及以上

10. 您认为自己目前的经济状况如何

A. 比较宽裕B. 基本够用C. 有一些困难D. 非常困难

11. 当您生活或健康方面需要帮助时，是否有人能够及时帮助您

A. 总是有B. 经常有C. 有时有D. 很少有E. 完全没有

12. 您目前是否正在享受以下任一项养老或照护保障?（包括长期护理保险待遇、失能护理补贴、养老服务补贴等。）

A. 正在享受B. 已申请或正在评估C. 没有享受D. 不清楚

13. 总体来说，您认为自己目前的健康状况如何

A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差

14. 老人是否被医生告知患有以下慢性病或长期健康问题?请逐项判断。

是
否
不清楚

① 高血压

② 血脂异常／高血脂

③ 糖尿病或血糖升高

④ 癌症等恶性肿瘤

⑤ 慢性肺部疾病（慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺心病等）

⑥ 肝脏疾病（肿瘤或癌除外）

⑦ 心脏病（心梗、冠心病、心绞痛、心衰等）

⑧ 中风／脑卒中

⑨ 肾脏疾病（肿瘤或癌除外）

⑩ 胃部或其他消化系统疾病（肿瘤或癌除外）

⑪ 情感、神经或精神方面问题（如长期焦虑、抑郁、精神障碍等）

⑫ 与记忆或神经退行性疾病相关的问题（如痴呆、脑萎缩、帕金森病等）

⑬ 关节炎或风湿病

⑭ 哮喘

15. 其他慢性病或长期健康问题（由调查员填写;没有请填“无”）

16. 老人已患慢性病总体上的治疗或复查情况如何?

A. 都能规律治疗或复查B. 部分规律，部分不规律C. 大多没有规律治疗或复查D. 不清楚E. 未患慢性病

17. 老人日常用药或复查是否需要他人协助?

A. 不需要B. 偶尔需要提醒或陪同C. 经常需要他人配药、喂药或陪同复查D. 基本完全依赖他人E. 未患慢性病或无需用药

18. 您目前日常生活自理情况如何

A. 完全自理B. 基本自理，偶尔需要帮助C. 部分日常生活需要帮助D. 大部分生活需要他人照顾E. 生活完全依赖他人照顾

19. 过去12个月，您跌倒过几次

A. 没有B. 1次C. 2次及以上D. 不清楚

20. 您是否曾被医生告知存在记忆或认知方面的问题?（例如轻度认知障碍或痴呆。）

A. 否B. 是C. 不清楚

21. 过去两周，以下情况困扰您的频率如何

完全没有
有几天
一半以上时间
几乎每天

① 做事时提不起劲或没有兴趣

② 感到心情低落、沮丧或绝望

22. （社区组）. 您目前主要与谁居住

A. 独居B. 仅与配偶同住C. 与子女、孙辈或其他亲属同住D. 与保姆或个人聘请的照护人员同住E. 其他（由调查员填写）

23. （养老机构组）. 您入住本养老机构多长时间

A. 3个月至不足1年B. 1年至不足3年C. 3年至不足5年D. 5年及以上

24. 过去3个月，您对以下帮助或服务的需要及实际满足情况如何?务必区分“不需要”和“有需要但未获得”

不需要
完全未获得
部分获得但仍不足
基本满足
完全满足
不清楚

01 生活照护:饮食或进食协助

02 生活照护:洗漱、洗澡、穿衣等个人清洁

03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护

04 生活照护:翻身、转移、行走或外出协助

05 生活照护:夜间起居、看护或安全帮助

06 健康护理:血压血糖监测及慢病管理

07 健康护理:用药提醒、配药或服药协助

08 健康护理:陪同就医、挂号取药及转介

09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具指导

10 专业护理:伤口、压疮、管路或疼痛专业护理

11 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病预防与应急

12 认知支持:记忆训练、认知支持或防走失

13 心理支持:情绪疏导、心理安慰或咨询

14 社会支持:陪伴交流、家属联系或社会活动

15 信息支持:获取清楚的健康、照护及申请信息

16 权益支持:被尊重、保护隐私并参与照护决定

25. 如果存在“完全没有获得”或“获得了一些但仍不能满足”的服务，主要原因是什么?最多选择3项;如果没有未满足需求，选择“11 没有未满足需求”。

A. 附近或所在机构没有提供该项服务B. 服务人员或家属人手不足、没有时间C. 服务费用过高或经济负担较重D. 不知道去哪里寻找或如何申请E. 距离、交通、预约或办理手续不方便F. 对服务质量或专业性不放心G. 服务次数、时间或内容不符合实际需要H. 自己不愿意接受或不习惯由他人提供服务I. 身体状况或沟通困难导致服务难以获得J. 其他（由调查员填写）K. 没有未满足需求（与其他选项互斥）

26. 在25 题选择“1”或“2”的项目中，您最希望优先解决哪些?最多选择3项;若没有未满足需求，选择“17 无未满足需求”。

A. 饮食、特殊饮食或进食协助B. 洗漱、洗澡、穿衣等个人清洁照护C. 如厕、大小便或失禁照护D. 翻身、床椅转移、行走或外出协助E. 夜间起居、夜间看护或夜间安全帮助F. 血压、血糖等健康监测及慢病日常管理G. 用药提醒、配药、服药协助或用药指导H. 陪同就医、挂号取药及医疗服务衔接I. 肢体活动、生活能力训练及辅具使用指导J. 伤口、压力性损伤、管路或疼痛等专业护理K. 跌倒、噎食、突发疾病等预防和应急处理L. 记忆训练、认知支持或防走失帮助M. 情绪疏导、心理安慰或心理咨询N. 陪伴交流、家属联系、文体活动或社会参与O. 获得清楚的健康、照护服务及申请信息P. 在照护中被尊重、保护隐私并参与相关决定Q. 无未满足需求（与其他选项互斥）

27. 老人是否符合以下任一情况:日常生活部分、大部分或完全需要他人照顾;经正式评估为中度及以上失能;存在失智、认知障碍或明显记忆问题;正在接受长期照护;调查员判断需要进一步了解专业照护需求?

A. 符合，继续填写失智失能照护模块B. 不符合，跳过本模块

28. 失智失能老人详细照护服务——需求程度。1=完全不需要;2=不太需要;3=需要;4=比较需要;5=非常需要。

完全不需要
不太需要
需要
比较需要
非常需要

[生活照料] 协助进食／饮水

[生活照料] 协助大小便

[生活照料] 便秘护理

[生活照料] 协助穿衣

[生活照料] 协助沐浴

[生活照料] 面部清洁和梳头

[生活照料] 手、足部清洁

[生活照料] 洗头和理发

[生活照料] 口腔清洁

[生活照料] 会阴部清洁

[生活照料] 修剪指（趾）甲

[生活照料] 床单位清洁

[医疗护理] 定期体征检测

[医疗护理] 异常体温护理

[医疗护理] 用药指导

[医疗护理] 特殊营养支持

[医疗护理] 皮肤及压力性损伤护理

[医疗护理] 造瘘口护理

[医疗护理] 伤口护理

[医疗护理] 鼻胃管护理

[医疗护理] 尿管护理

[医疗护理] 吸痰护理

[医疗护理] 肛门便袋／集尿袋更换

[医疗护理] 其他引流管护理

[康复与认知] 生活自理能力训练

[康复与认知] 四肢活动训练

[康复与认知] 记忆力训练

[康复与认知] 感知训练

[康复与认知] 肢体按摩

[安全防护] 安全防护及指导（含防跌倒、防走失）

[心理精神] 心理咨询服务

[心理精神] 日常谈心

[心理精神] 户外活动

[心理精神] 文体娱乐活动

[心理精神] 临终关怀

29. 失智失能老人详细照护服务——目前是否获得。

未获得
已获得
不清楚