留守儿童基本情况及心理健康调查问卷

第一部分　基本信息

1. 性别
2. 年龄
3. 年级
4. 是否为独生子女
5. 是否住校
6. 父母外出务工情况
7. 父母外出务工地点
8. 与父母联系频率
9. 与父母联系方式（可多选）
10. 累计留守时长
11. 父母回家频次
12. 当前主要监护人类型
13. 监护人文化程度
14. 监护人对我学习和生活的关注程度
15. 学习成绩自评
16. 学习兴趣和态度
17. 学习中遇到的主要困难（可多选）
18. 日常起居照料情况
19. 饮食营养状况
20. 零用钱管理
21. 人身安全状况
22. 第二部分　社会支持感知情况量表
以下是一些关于你身边支持情况的说法，请根据自己的真实感受，选择最符合你情况的选项（1=非常不同意，5=非常同意），在对应圆圈内打勾。
  • 不同意 1
  • 有点不同意2
  • 中立3
  • 有点同意4
  • 同意5
在我遇到困难时，有一个特殊的人（家人或朋友）会陪在我身边。
功能有一个特殊的人，能让我和他/她分享快乐和烦恼。
我的家人真心努力地帮助我。
在情感上，我能从家人那里得到我需要的帮助和支持。
我有一个特殊的人，他/她是我真正的安慰来源。
我的朋友们真心努力地帮助我。
当事情不顺利时，我可以依靠我的朋友。
我可以和我的家人谈论我的问题。
我有可以和我分享快乐和烦恼的朋友。
在我的生活中，有一个特殊的人关心我的感受。
我的家人愿意帮我做决定。
我可以和我的朋友谈论我的问题。
23.

第三部分　长处和困难问卷

以下是一些关于你最近半年内的想法、感受和行为的说法，请根据实际情况选择最符合的选项（0=不符合，1=有点符合，2=完全符合），在对应圆圈内打勾。

  • 不符合
  • 中立
  • 符合
我尽量对别人友善，我关心他们的感受。
我坐不住，不能长时间保持安静。
 我经常头痛、肚子痛或感到不舒服。
我通常愿意和别人分享（食物、游戏、文具等）。
我经常发脾气，容易生气。
我大多数时候独来独往，一般自己玩或不与人来往。
我通常按照要求去做。
我担心的事情很多。
当有人受伤、难过或生病时，我会主动帮助他们。
我坐立不安，经常扭动身体。
我至少有一个好朋友。
我经常打架，或者能让别人按我说的做。
我经常感到不开心、情绪低落或想哭。
跟我同龄的人大多喜欢我。
我容易分心，很难集中注意力。
在新环境中我会紧张，容易失去信心。
我对年龄比我小的孩子很友善。
我经常被指责撒谎或作弊。
其他同龄人会欺负我或捉弄我。
我经常主动帮助别人（父母、老师、同学）
做事之前我会先想一想。
我会拿走不属于我的东西（家里、学校或其他地方的）。
我和成年人相处得比和同龄人相处得更好。
我有很多害怕的事情，很容易受到惊吓。
我能把正在做的事情做完，我的注意力很好。
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