大连市第五人民医院住院病人问卷调查表2026年7月

尊敬的患者及家属朋友：
为了帮助我们加强医院管理，更好地提高医疗服务质量，请您对我院服务进行评价，
根据实际情况回答问卷。请您就下列问题提出宝贵意见，您的意见和建议对于我们不断
改进各项工作具有非常重要的价值。非常感谢您的配合！
住院科室
姓名
住院号
经治医生
责任护士
一、您初入病房时，是否得到医务人员的热情接待
二、医务人员是否详细介绍住院须知、注意事项并与您签署知情选择告知书
三、入住病房后医生是否与您签署医患双方不收和不送"红包"协议书
四、您对科主任、护士长服务评价
五、您对经治医生服务评价
六、经治医生每天查房次数
七、您对护理人员的服务评价
八、护士每天巡视病房次数
九、护士每项处置之前能否做好健康宣教和告知
十、"每日清单"是否按时发放
十一、对挂号服务是否满意：
十二、对住院处服务是否满意：
十三、对结算处服务是否满意：
十四、对心电图室服务是否满意：
十五、对放射科服务是否满意：
十六、对超声科服务是否满意：
十七、对窥镜室服务是否满意：
十八、对放疗科服务是否满意：
十九、对高压氧服务是否满意：
二十、对手术室服务是否满意：
二十一、对急诊科服务是否满意：
二十二、对伙食科服务是否满意：
在我院是否进行了手术治疗？
术后是否随诊？
本次住院最满意的医生：
本次住院最满意的护士：
若您对哪个科室/人员不满意，麻烦填写一下原因：
对科室的意见与建议：
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