慢性病筛查科普前分析问卷(老年版)
慢性病是危害中老年人身体健康的主要疾病,其中高血压、高血脂、糖尿病等“三高”疾病发病率高、隐蔽性强,严重影响大家的生活质量。为充分了解辖区中老年人的日常生活习惯、饮食运动状态、家族病史、慢性病患病情况及健康筛查意识,精准开展后续慢性病健康科普与健康筛查服务,我们在科普开展前组织本次摸底调查。本次问卷分为老年简易版,所有问卷数据仅用于健康调研与科普工作优化,全程严格保密、不涉及个人隐私外泄。请您根据自己的真实身体情况、生活习惯和真实认知如实作答。
1. 您的年龄
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
2. 性别
男
女
生活习惯问题
3. 抽烟情况
一直抽烟
已经戒烟
从来不抽烟
4. 平时接触二手烟的来源
家里人抽烟
邻居或身边人抽烟
没有二手烟
5. 喝酒情况
经常喝酒,容易喝醉
少量偶尔喝酒
基本不喝酒
6. 日常吃饭的饮食特点
饭菜偏咸油腻
吃肉多,蔬菜少
口味清淡,荤素合理
7. 直系亲人患病情况
高血压
糖尿病
癌症
心脑血管病
全都没有
8. 平时锻炼身体频率
每周3次及以上
每周1-2次
很少运动
完全不运动
9. 日常睡眠好坏
睡得很好
偶尔睡不着
经常失眠睡不好
三高健康情况
10. 有没有高血压
确诊并且按时吃药
血压偏高
血压正常
11. 有没有高血脂
确诊并且按时吃药
血脂偏高
血脂正常
12. 有没有糖尿病
确诊并且按时吃药
血糖偏高
血糖正常
13. 是否知道三高会损伤身体
十分清楚
知道一点
完全不知道
慢病筛查与健康认知
14. 自身患有的慢性病
心脏病
关节病
肺病
脑血管病
没有慢性病
15. 多久做一次慢性病体检筛查
每年按时体检
身体不舒服才检查
从不体检
16. 会不会在家测量血压血糖
经常测量
偶尔测量
从不测量
17. 您从哪里了解健康知识
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没有了解过
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