调查问卷
本问卷为接触者追踪调查,为保护你的个人隐私请独自完成问卷,保密贯穿全过程,请如实回答。如果故意隐瞒造成传播风险,需承担刑事责任。我们会对您的信息和答案保密。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 你觉得艾滋病可怕吗?
可怕
不可怕
4. 你知道艾滋病的传播途径吗?
知道
不知道
5. 隐瞒艾滋病传播途径需要付法律责任吗?
要
不需要
6. 近一年你有过性行为吗?
有
没有
7. 正确使用避孕套可以降低艾滋病病毒传播风险,你会正确使用吗?
会
不会
8. 只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播风险吗?
可以
不可以
9. 除配偶外的性行为你会使用避孕套吗?
会
不会
有时会有时不会
10. 你对性伴侣的态度是?
可以有多个性伴侣
单一性伴侣
有2个性伴侣
无所谓
11. 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
12. 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
会
不会
13. 你身边或接触者是否有已知的艾滋病病毒携带者?(如有请填写以下题)
有
没有
不清楚
14. 你是否有过输血历史?(如有请填写时间,地点)
15. 你是否有过共用针具?(如有请填写时间,地点)
16. 除现配偶外的最近一次性行为在那一年?(如有请填写地点,如没有以下填无)
17. 你一共有过几个性伴侣。(可用约)
18. 你能回忆起所有性伴侣的姓名有那些?
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